Urteile
Medizinrecht
Nach einem Urteil des OLG Frankfurt vom 06.09.2017 wurde einer Ehefrau, welche den Unfalltod ihres Ehemannes miterleben musste, und angesichts dessen an einer irreversiblen posttraumatischen Belastungsstörung und fortdauernden Depression erkrankte, ein Schmezensgeld in Höhe von 100 000 € zugesprochen. Die psychischen Beeinträchtigungengingen weit über das hinaus, was Angehörige von tödlich Verunglückten erfahrungsgemäß erleiden müssen ( Urteil des OLG Frankfurt vom 06.09.2017 – 6 U 216716).
Fragen zu Inhalt und Umfang der ärztlichen Aufklärungspflicht sind im selbständigen Beweisverfahren nicht grds. unzulässig. Bezeichnen sie die Tatsachen, über die Beweis erhoben werden soll und weisen sie einen hinreichenden Bezug zu dem dem Streitfall zugrundeliegenden Sachverhalt auf, so können auch diese Fragen Gegenstand eines selbständigen Beweisverfahrens nach § 485 Abs 2 ZPO sein ( Beschluss des BGH vom 19.05.2020 -VI ZB 51/19).
Urteile
Krankenversicherungsrecht
Der Anspruch auf Krankengeld setzt Arbeitsunfähigkeit voraus. Sie liegt dann vor, wenn der Versicherte die vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit ausgeübte konkrete Tätigkeit nicht ( weiter ) ausüben kann oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerungseiner Erkrankung . Entscheidend ist, welche Bedingungen die bisherige Tätigkeit konkret geprägt haben. Übt der Arbeitgeber bei noch bestehendem Arbeitsverhältnis sein Direktionsrecht zulässig aus und bietet eine andere Arbeit bzw. Tätigkeit an, die der Versicherte im Hinblick auf seinen Gesundheitszustand noch verrichten kann, dann liegt keine Arbeitsunfähigkeit vor (Urteil des BSG vom 07.12.2004 – B1 KR 5/03 R).
Nach einem Urteil des BSG muss die Krankenkasse die Zustimmung zu einem beabsichtigten Auslandsaufenthalt erteilen, wenn keine Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit oder einem Leistungsmissbrauch bestehen. Es besteht kein Ermessensspielraum. Zweckmäßigkeit bedenken sind dabei ohne Bedeutung. (Urteil des BSG vom 04.06.2019 – B3 KR 23/18 R).
Urteile
Rentenversicherungsrecht
Bei der Rente für besonders langjährig Versicherte sind in den erforderlichen Mindestversicherungszeiten von 45 Jahren auch Zeiten von Arbeitslosigkeit im Anschluss an ein Beschäftigungsverhältnis mit einer Transfergesellschaft nach bereits eingetretener Insolvenz des letzten Arbeitsgebers zu berücksichtigen, zumindest wenn der Aufhebungsvertrag und der befristete Arbeitsvertrag mit der Transfergesellschaft von dem Insolvenzverwalter unterzeichnet wurden. Nach der Rechtsprechung des BSG ist der Bezug von Arbeitslosengeld dann insolvenzbedingt, wenn die Beendigung eines Beschäftigungsverhältnisses nicht auf einer Erklärung des Arbeitgebers, sondern des Insolvenzverwalters beruht. Die befristete Beschäftigung in einer Transfergesellschaft steht in Zusammenhang mit dem Bezug von Transferkurzarbeitergeld und soll dem Arbeitslosen dazu verhelfen eine Anschlussbeschäftigung zu erhalten. Wenn ältere Beschäftigte, welche insolvenzbedingt nicht mehr weiterbeschäftigt werden könnten, gezwungen wären, die insolvenzbedingte Kündigung abzuwarten, um nicht die Anwartschaft auf die abschlagsfreie Rente für besonders langjährig Versicherte zu verlieren, würde man sie der Möglichkeit berauben, mit Hilfe der Transfergesellschaft eine Anschlussbeschäftigung zu finden und die Arbeitslosigkeit zu vermeiden. ( Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 01.07.2020 – L1 R 457/18) .
Urteile
Elternunterhalt
Nach einer Entscheidung des BGH vom 20.02.2019 muss ein zum Elternunterhalt Verpflichteter seine selbst genutzte Eigentumswohnung, welche er verschenkt hat und sich ein lebenslanges Nießbrauchsrecht eintragen ließ, nicht nach § 528 Abs 1 BGB zum Zweck der Unterhaltsleistung zurückfordern .Wenn auch eine Schenkungsrückforderung nach § 528 Abs 1 BGB grds. zum einsetzbaren Vermögen gehöre, hat der zum Elternunterhalt Verpflichtete hinsichtlich an der selbst genutzten Eigentumswohnung neben der Nutzungsobliegenheit keine Obliegenheit zur Vermögensverweerrtung getroffen. Deshalb könne die Rückforderung auch nicht zur Erhöhung der Leistungsfähigkeit führen ( Beschluss des BGH vom 20.02.2019 – XII ZB 364/18).
SGB III
Die Bundesagentur für Arbeit muss für Arbeitslose, welche das 55. Lebensjahr vollendet und in den letzten fünf Jahren vor der Arbeitslosigkeit nicht gesetzlich kranken- und pflegeversichert waren, und deshalb in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung versicherungsfrei sind, ebenso wie für Arbeitslose, welche zu Beginn des Bezuges von Arbeitslosengeld von der Versicherungspflicht befreit sind, Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge nur als Zuschuss gemäß § 174 SGB III bis zu dem zur GKV/ SPV zu zahlenden Betrag übernehmen ( Urteil des LSG Nordrhein – Westfalen vom 28.05.2020 – L 9 AL 56/19).
Urteile
Rentenversicherungsrecht
Der Rentenversicherungsträger hat gegen ein Geldinstitut einen Anspruch auf Rücküberweisung von Geldleistungen, die für die Zeit nach dem Tod des Rentenempfängers an die Erben ausgezahlt worden sind und das Konto aufgelöst wurde.
Geldinstitute haben als Zahlungsdienstleister ab Kenntnis vom Tod des Rentenempfängers bei der Ausführung autorisierter Zahlungsaufträge der Erben ein auf Rentenzahlungen für die Zeit nach dem Tod des Empfängers begrenztes Zurückbehaltungsrecht über das Konto. Sie sind
berechtigt die Auszahlung an die autorisierten Erben ablehnen (Beschluss des BSG vom 20.02.2019 – GS1/18).
Urteile
Krankenversicherungsrecht
Bewilligt eine Krankenkasse einem Versicherten häusliche Krankenpflege, hat der Versicherte keinen Anspruch auf Durchführung der Leistung durch denselben Pflegedienst, wenn keine persönliche Bindung des Versicherten zu einer bestimmten Pflegeperson erkennbar ist, welche unter Berücksichtigung des Wunsch- und Wahlrechtes einem Wechsel des Pflegedienstes entgegensteht und die Krankenkasse andere günstigere Pflegedienste benennen kann, welche ebenfalls die Pflege sicherstellen können ( Sozialgericht Münster – S 17 KR 1206/19ER).
Entscheidet eine gesetzliche Krankenkasse nicht innerhalb der gesetzlichen Fristen über einen Antrag des Versicherten auf Leistungen und versäumt diese Frist, gilt die Leistung als genehmigt. Allerdings begründet diese Genehmigungsfiktion keinen eigenen Anspruch auf diese Sachleistung. Durch die Genehmigungsfiktion erhält der Versicherte nur eine vorläufige Rechtsposition. Er kann sich die Leistung selbst beschaffen. Die Krankenkasse muss dem Versicherten die Kosten der selbstbeschafften Leistung auch dann erstatten, wenn kein Rechtsanspruch auf die Leistung besteht. Allerdings muss der Versicherte, wenn er sich die Leistung selbst beschafft“ gutgläubig“ sein, d.h. er nicht wusste bzw grob fahrlässige Unkenntnis vom Nichtbestehen des Anspruchs hatte. Allerdings ist die Krankenkasse weiterhin berechtigt und verpflichtet, über den Leistungsantrag zu entscheiden. Somit ist der Versicherte nur berechtigt, sich die Leistung selbst zu beschaffen bis über den Antrag nicht bindend entschieden worden ist oder sich der Antrag anderweitig erledigt hat (Urteil des BSG vom 26.05.2020 -B1 KR9/18R).
Urteile
Krankenversicherungsrecht
Die Kosten für eine Elektroepilisation durch eine Kosmetikerin / Elektrologistin sind nicht zu übernehmen, auch wenn ein Vertragsarzt nicht gefunden werden kann, der die Elektroepilisation durchführt.
Dasa LSG Niedersachsen – Bremen hat mit Urteil vom 17.03.2020 entschieden, dass die gesetzliche Krankenversicherung nicht verpflichtet ist nach einer geschlechtsangleichenden Behandlung bei Transsexualität die Kosten für eine Elektroepilisation, die von einer Kosmetikerin/ Elektrologistin zu übernehmen. Dies gilt auch dann, wenn kein Vertragsarzt gefunden werden kann, der die Leistung erbringt.
Unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG ist Transsexualismus eine behandlungsbedürftige Krankheit. Die medizinisch indizierte Krankenbehandlung des Transsexualismus ist weitgehend .Individuelle therapeutische Lösungen sind medizinisch notwendig, die von einem Leben im anderen Geschlecht von somatischen Massnahmen über hormonelle Behandlungen bis hin zur weitergehenden operativen Geschlechtsumwandlung reichen können. Demzufolge sind verbliebene weiße Barthaare eine Ausprägung der Transsexualität als psychischer Erkrankung, deren Behandlung medizinisch notwendig ist. Die Nadelepilation verbliebener weißer Barthaare, welche bei der Laserepilation nicht vom Laser erkannt werden, sind ein letzter Behandlungsschritt bei der Angleichung an das weibliche Geschlecht zur medizinisch indizierten Krankenbehandlung des Transsexualismus.
Die Nadelepilation ist eine dem Arztvorbehalt unterfallende Leistung. Zwingende Voraussetzung ärztlicher Krankenbehandlung als zentraler Bestandteil des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung ist, dass der Behandler Arzt im berufsrechtlichen Sinne ist und somit über eine staatliche Approbation verfügt. Der Arzt muss zwar die Leistung nicht völlig allein erbringen. Bei der Erbringung seiner Leistungen darf er sich erforderlicher unselbständiger Hilfeleistungen anderer Personen bedienen. Er muss die unselbständige Hilfeleistung anordnen und verantworten. Wenn eine Elekrologistin selbständig ein Kosmetikstudio betreibt, führt sie die Nadelepilation selbständig und nicht auf Anordnung eines Arztes und unter dessen Verantwortung durch. In solchen Fällen muss die gesetzliche Krankenkasse die Kosten für eine Nadelepilation nicht übernehmen. Ein Systemversagen liegt ebenfalls nicht vor ( Urteildes Landessozialgerichts Niedersachsen – Bremen vom 17.03.2020 – L 16 KR 462/19).
Ein Anspruch auf Kostenübernahme für ein Therapiedreirad – Tandem nach Maß mit Tretkraftunterstützung durch Hilfsmotor durch eine gesetzliche Krankenkase kann bestehen, wenn es eine bereits bestehende Behinderung ausgleicht. Allerdings sind Leistungen zum Zweck des Behinderungsausgleichs nicht unbegrenzt von der Gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringen. Entscheidend ist der Zweck des Hilfsmittels. Es muss die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigen oder mindern und damit der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens und einem möglichst selbstbestimmten und selbständigen Leben dienen. Als ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens ist das Erschließen eines körperlichen Freiraums und in Bezug auf Bewegungsmöglichkeiten das Grundbedürfnis der Erschließung des Nahbereichs der Wohnung von Versicherten mit einem Hilfsmittel anerkannt.
Ein Anspruchauf Kostenübernahme besteht dann, wenn das Hilfsmittel wesentlich dazu beiträgt oder zumindest massgebliche Erleichterung verschafft, Versicherten auch nur den Nahbereich im Umfeld der Wohnung in zumutbarer und angemessener Weise zu erschliessen. Bzgl der Kostenübernahme eines Spezialtherapierades durch die gesetzliche Krankenkasse ist festzustellen, auf welche Art und Weise sich der Versicherte unter Berücksichtigung der gesamten Funktionseinschränkungen und Lebenssituation auch nur den Nahbereich der Wohnung ohne das Spezialtherapierad tatsächlich mit und ohne Hilfe anderer zumutbar und in angemessener Weise erschliessen konnte und welche Gebrauchsvorteile das Rad zur Befriedigung des Grundbedürfnisses nach Mobllität vorliegend bietet( Urteil des BSG vom 07.05.2020 – B3 KR 7/19R).
Die gesetzliche Krankenkasse ist nicht verpflichtet die Behandlung eines nicht zur vertragstherapeutischen Versorgung zugelassenen Behandlers als Sachleistung zu gewähren, wenn der Versicherte von vorneherein auf eine Behandlung durch einen nicht zur vertragstherapeutischen Versorgung zugelassenen Behandler festgelegt ist und den Beschaffungsweg nicht einhält. Dieser ist dann nicht eingehalten, wenn der Versicherte zum Zeitpunkt des Antrags bei der gesetzlichen Krankenkasse sich nicht in ausreichendem Maße um die Erlangung eines Therapieplatzes bei einem Vertragstherapeuten bemüht. Beginnt der Versicherte bei einem nicht zur vertragspsychotherapeutischen Behandlung zugelassenen Behandler eine Therapie, ohne sich zunächst an die Krankenkasse gewandt zu haben und vor Bemühungen um einen Therapieplatz bei einem Vertragtherapeuten, ist die gesetzliche Krankenkasse nicht zur Kostenübernahme für die Behandlung verpflichtet ( Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stuttgart vom 18.10.2018 – S 27 KR 4319/16) .
Urteile
Gesetzliche Unfallversicherung
Erleidet eine in der gesetzlichen Unfallversicherung Versicherte auf dem Weg von ihrer Arbeit in einem Home office zu dem Kindergarten, in den sie ihr Kind bringen wollte, einen Unfall, handelt es sich dabei nicht um einen versicherten Arbeitsunfall i.S. des SGB VII.
Der Unfall ereignet sich nicht auf einem versicherten Betriebsweg, da das Verbringen des Kindes in den Kindergarten weder in Ausübung der versicherten Tätigkeit noch dem Beschäftigungsunternehmen dient. Auch handelt es sich bei einem solchen Unfall nicht um einen Wegeunfall, der voraussetzt, dass der Ort des privaten Aufenthaltes und der versicherten Tätigkeit zwischen denen der Weg zurückgelegt wird, räumlich auseinanderfallen. Dies ist bei einer Tätigkeit in einem Home Office nicht der Fall. Auch kann kein Versicherungsweg auf dem Weg zur Arbeitsstätte unter dem Aspekt des sogenannten „Dritten Ortes „bestehen, da dies eine Mindestaufenthaltsdauer von 2 Stunden in dem Kindergarten voraussetzen würde. Versicherungsschutz kann auch nicht deshalb gegeben sein weil das Zurücklegen des von einem unmittelbaren Weg nach und von dem Ort der Tätigkeit abweichenden Weges versichert ist, um Kinder wegen der beruflichen Tätigkeit fremder Obhut anzuvertrauen denn es müsse von einem versicherten Weg, welcher nicht vorliegt, zu dem Zweck, Kinder in fremde Obhut zu geben, abgewichen werden.
Es besteht keine planwidrige Regelungslücke. (Urteil des Bundessozialgerichts vom 30.1.2020 – B2U 19/18 R).
Es handelt sich nicht um einen Arbeitsunfall, wenn eine gesetzliche Unfallversicherte auf dem Heimweg von der Arbeit eine Tankstelle aufsucht und dort auf dem Weg vom Tanken zum Bezahlen auf einem Treibstofffleck ausrutscht. Ein Zusammenhang des Tankens mit der Beschäftigung besteht nicht, da die Arbeitszeit bereits beendet istr. Es handelt sich auch nicht um einen Wegeunfall. Grundsätzlich handelt es sich beim Tanken auf dem Weg zur Arbeit oder von dem Weg zur Arbeit nach Hause um eine unversicherte Tätigkeit. Eine Ausnahme besteht dann, wenn es sich dabei um eine Vorbereitungshandlung handelt. Eine Vorbereitungshandlung muss einen besonders engen zeitlichen, sachlichen und örtlichen Bezug zur versicherten Tätigkeit aufweisen und dieser bei wertender Betrachtung so nahestehen, dass die Einbeziehung gerechtfertigt erscheint. Es handelt sich nicht um eine Vorbereitungshandlung wenn das private Kkraftfahrzeug verbrauchsbedingt aufgetankt werden muss. Denn dabei handelt es sich lediglich um die Erhaltung der Betriebsfähigkeit des Kraftfahrzeuges. Die Rechtsprechung hat sich insofern geändert als in der Vergangenheit Tanken unter den Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung fiel, wenn es auf dem Weg
notwendig wurde, um den versicherten Endpunkt zu erreichen. An dieser Rechtsprechung wird nun nicht mehr festgehalten. Das Anhalten, Aussteigen, Betanken und Bezahlen stellen eine äußerlich beobachtbare und von der Zurücklegung des Weges deutlich unterscheidbare neue Handlungssequenz dar . Ein Unfall, der sich auf dem Weg vom Tanken zum Bezahlen ereignet, geschieht während der Unterbrechung des Weges. Die Unterbrechung bis zu diesem Zeitpunkt ist auch noch nicht beendet (Urteil des BSG vom 30.1.2020 - B2U9/18R-).
Urteile
Clearingstelle der Deutschen Rentenversicherung Bund
Die Clearingstelle der Deutschen Rentenversicherung Bund ist zuständig über die Sozialversicherungspflicht von Ehepaaren, Eltern und Kindern, die in einem Familienbetrieb mitarbeiten, zu entscheiden. Wurde von einer Krankenkasse die Sozialversicherungsfreiheit der im Familienbetrieb mitarbeitenden Familienangehörigen festgestellt, ist die Deutsche Rentenversicherung Bund berechtigt, diese Entscheidung der Krankenkasse zum Sozialversicherungsstatus des Familienangehörigen anzufechten. Denn weder Beschäftigte noch Arbeitgeber oder die im Wettbewerb untereinander stehenden Krankenkassen dürfen mit ihren Einzugsstellen über die Versicherungspflicht frei disponieren. Stellt die Deutsche Rentenversicherung Bund nachträglich die Sozialversicherungspflicht des Familienangehörigen fest, so ist der Arbeitgeber verpflichtet sämtliche Beiträge zur Arbeitslosen – und Rentenversicherung nachzuzahlen (Urteil des BSG vom 16.7.2019 – B zwölf KR 6/18R).
Urteile
Behandlungsbedürftigen Krankheit
Eine gesetzlich Krankenversicherte hat sich an den Kosten einer behandlungsbedürftigen Krankheit und somit an den Kosten einer Krankenbehandlung von Wundheilungsstörungen mit Serom, Nahtdeshidenz und Kapselfibrose bei perforierten Brustimplantaten zu beteiligen, da sie sich die Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation zugezogen hat.
Gemäß § 52 SGB V hat die gesetzliche Krankenkasse Versicherte, die sich eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen haben, in angemessener Höhe an den Behandlungskosten zu beteiligen.
Medizinisch nicht indizierte ästhetische Operationen im Sinne der Norm des § 52 SGB V sind Operationen, die allein aus Gründen der äußeren Wahrnehmung der Operierten erfolgen. Maßgeblich ist, dass ein Eingriff in die körperliche Unversehrtheit des Betroffenen erfolgt, um dessen äußeres Erscheinungsbild nach dessen Plan zu verändern. Ästhetische Operationen sind medizinisch nicht indiziert, wenn sie nicht Gegenstand des Anspruchs auf Krankenbehandlung sind.
Versicherte ziehen sich eine Krankheit durch eine medizinische nicht indizierte ästhetische Operation, Tätowierung oder Piercing zu, wenn diese die wesentliche Bedingung für die behandlungsbedürftige Krankheit ist.
Die Krankenkasse hat über die Beteiligung des gesetzlich Krankenversicherten an den Behandlungskosten zu entscheiden. Hinsichtlich der Höhe der Beteiligung besteht Ermessen. Dabei sind die Aufwendungen der Krankenkasse, die Leistungsfähigkeit des gesetzlich Krankenversicherten, dessen Unterhaltsverpflichtungen zu berücksichtigen. Zudem ist zu prüfen, ob es dem gesetzlich Krankenversicherten zumutbar ist, die Hälfte Behandlungskosten zu übernehmen (Urteil des BSG vom 27.8.2019 – B1 KR 37/18 R).
Nach einem Urteil des BSG vom 11.9. 2018 hat eine private Krankenversicherung keinen Zahlungsanspruch gegenüber einer gesetzlichen Krankenkasse, wenn ein gesetzlich Krankenversicherter sich zu Lasten der privaten Krankenversicherung im Ausland behandeln lässt.
Versicherte einer gesetzlichen Krankenversicherung können nicht außerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung sich das für die Behandlung einer Krankheit Erforderliche auf eigene Kosten verschaffen und dann einen Anspruch auf Kostenerstattung gegenüber
ihrer Krankenkasse haben. Besteht Streit zwischen dem gesetzlich Krankenversicherten und seiner gesetzlichen Krankenkasse über den Umfang der Leistungspflicht, kann nur er dies gegenüber seiner Krankenkasse, gegebenenfalls im Rechtsweg, klären. Deshalb sind nur von der Krankenkasse oder dem Gericht bereits festgestellte Kostenerstattungsansprüche der gesetzlich Versicherten zu erstatten. Es besteht hingegen nicht die Möglichkeit, dass ein gesetzlich Krankenversicherter seinen Anspruch auf einen Dritten überträgt, welcher die Ansprüche dann gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse geltend macht (Urteil des BSG vom 11.9.2018- B1 KR 7/18R-).
Urteile
Satzung eine Altersgrenze für Schwerbehinderte
Eine gesetzliche Krankenkasse kann in ihrer Satzung eine Altersgrenze für Schwerbehinderte, die freiwilliges Mitglied in der gesetzlichen Krankenkasse werden wollen, festlegen. Wenn auch schwerbehinderte Menschen gemäß den gesetzlichen Bestimmungen der gesetzlichen Krankenversicherung grds. beitreten können, wenn sie, ein Elternteil, ihr Ehegatte oder ihr Lebenspartner in den letzten fünf Jahren vor dem Beitritt mindestens drei Jahre versichert waren, darf eine gesetzliche Krankenversicherung in ihrer Satzung hierfür eine Altersgrenze festlegen. Wenn dies zwar eine Ungleichbehandlung wegen des Alters oder der Behinderung darstelle, sei diese Ungleichbehandlung sachlich gerechtfertigt, um Missbrauch abzuwehren. Denn ansonsten bestünde die Möglichkeit sich zunächst in einer privaten Krankenkasse günstig zu versichern und dann mit höherem Alter durch Eintritt in die gesetzliche Krankenkasse der Solidargemeinschaft die mit steigendem Alter einhergehenden höheren Gesundheitsrisiken aufzubürden. Da die Satzung der gesetzlichen Krankenkasse genehmigt werden müsse, sei die Festlegung der Altersgrenze nicht willkürlich ( Urteil des LSG Baden – Württemberg vom 6.4.2019 – L 4 KR 2182/18).
Urteile
Arzthaftungsprozess
1.
Das OLG Oldenburg hat entschieden, dass im Arzthaftungsprozess ein erhebliches Verschulden unter dem Gesichtspunkt der Genugtuung schmerzensgelderhöhend zu berücksichtigen ist, wenn gröbste Fahrlässigkeit vorliegt und die Grenze zum bedingten Vorsatz berührt ist.
Dieser Entscheidung liegt folgender Sachverhalt zugrunde:
Bei einem arthrokospischen Knieeingriff löste sich die Metallspitze des verwendeten Trokars und verblieb unerkannt im Kniegelenk. Am Ende des Op – Tages bemerkte man das Fehlen der Spitze. Sie konnte in den Behandlungsräumen nicht mehr gefunden werden. Daraufhin wurde notiert, dass die Spritze sich intraoperativ gelöst haben könnte. Dennoch wurde keine Untersuchung aller am Tage operierten Patienten veranlasst. Dies stellt nach Auffassung des Gerichts einen groben Behandlungsfehler dar. Erst als der operierte Patient sich nach Verbandswechsel und Fädenziehen erneut wegen starker Schmerzen vorstellte, wurde eine Röntgenuntersuchung veranlasst. Es war die Trokarspitze im Kniegelenk erkennbar. Es erfolgte eine Revisionsoperation. Das Gericht war davon überzeugt, dass dem Behandler bewusst gewesen sein muss, dass der Fremdkörper geeignet ist, Schäden am Knie zu verursachen und dennoch nichts veranlasst hat, sodass er sich mit der etwaigen Verwirklichung dieses Risikos abgefunden hat. Selbst wenn er auf das Ausbleiben einer Schädigung gehofft und vertraut habe, wäre dies gröblichst fahrlässig und bei dem Schmerzensgeld unter dem Gesichtspunkt der Genugtuung zu berücksichtigen (Urteil des OLG Oldenburg vom 24.10.2018 – 5 U 102/18).
2.
Die von der Rechtsprechung zum “ Schockschaden“ entwickelten Grundsätze sind auch dann anzuwenden, wenn das schadensbegründende Ereignis ein ärztlicher Behandlungsfehler ist.
Psychische Störungen von Krankheitswert können eine Gesundheitsverletzung im Sinne von § 823 Abs 1 BGB sein. Für die Schadensersatzpflicht von psychischen Auswirkungen einer Verletzungshandlung ist die hinreichende Gewissheit, dass die psychisch bedingte Gesundheitsbeschädigung ohne die Verletzungshandlung nicht aufgetreten wäre, ausreichend. Allerdings können psychische Beeinträchtigungen im Bereich der sog. „ Schockschäden“ nur dann als Gesundheitsverletzung angesehen werden, wenn sie pathologisch fassbar sind und über die gesundheitlichen Beeinträchtigungen hinausgehen, denen Betroffene beim Tod oder einer schweren Verletzung eines nahen Angehörigen in der Regel ausgesetzt sind. Der Zurechnungszusammenhang in Fällen psychischer Gesundheitsbeeinträchtigung bedarf einer gesonderten Prüfung. Eine Schadensersatzpflicht besteht grds. dann nicht, wenn sich eine Gefahr realisiert hat, die dem allgemeinen
Lebensrisiko und dem Risikobereich des Geschädigten zuzurechnen ist und bei „ Schockschäden“ der Dritte, auf dessen Tod oder schwere Verletzung die psychischen Beeinträchtigungen zurückgehen, diesem nicht persönlich nahesteht. Bei einem ärztlichen Behandlungsfehler ist der Zurechnungszusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler und der lebensgefährlichen Erkrankung des Patienten nur ein Teilaspekt des erforderlichen Zurechnungszusammenhangs zwischen Behandlungsfehler einerseits und psychischer Gesundheitsverletzung des nahen Angehörigen andererseits. Die „ Lücke „ zwischen der Rechtsgutverletzung des Patienten und der Gesundheitsverletzung des psychisch Betroffenen wird durch die Anwendung der Rechtsprechung der „Schockschäden“ geschlossen, sodass zwischen dem Patienten und dem psychisch Betroffenen eine besondere personale Beziehung bestehen muss ( Urteil des BGH vom 21.5.2019 – VI ZR 299/17).
3.
Nach ständiger Rechtsprechung des BGH sind im Arzthaftungsprozess an die Substantiierungspflicht des Patienten nur maßvolle Anforderungen zu stellen. Der Patient darf sich auf den Vortrag beschränken, der die Vermutung eines fehlerhaften Verhaltens der Behandlungsseite aufgrund der Folgen für den Patienten gestattet. Damit geht zur Gewährleistung prozessualer Waffengleichheit regelmäßig zwischen den Parteien eine gesteigerte Verpflichtung des Gerichts zur Sachverhaltsaufklärung bis zur Einholung eines Sachverständigengutachtens von Amts wegen einher, soweit der Patient darauf angewiesen ist, dass der Sachverhalt durch ein solches aufbereitet wird. Dies gilt auch dann, wenn ein medizinisches Gutachten der Schlichtungsstelle dem Gericht vorliegt. Es kann im Wege des Urkundenbeweises gewürdigt werden, führt jedoch nicht zu einer Erhöhung der Darlegungslast des Patienten. Denn andernfalls wäre der Patient gezwungen sich medizinisches Fachwissen anzueignen, wenn das Schlichtungsgutachten für ihn negativ wäre. Auch ist das Schlichtungsgutachten auf Beweisebene nicht geeignet, den Sachverständigenbeweis zu ersetzen und kann nicht als Sachverständigengutachten verwertet werden. Es unterliegt der freien richterlichen Beweiswürdigung, ob die Einschätzung des Schlichtungsgutachtens inhaltlich richtig ist. Der Tatrichter muss einen Sachverständigen hinzuziehen und eine schriftliche oder mündliche Begutachtung anordnen. Unerheblich ist es, ob die Behauptung der Partei in der urkundenbeweislich herangezogenen Begutachtung eine Stütze findet oder nicht. Denn der Urkundenbeweis darf nicht dazu führen, dass den Parteien das ihnen zustehende Recht, den Sachverständigenbeweis anzutreten, verkürzt wird (Beschluss des BGH vom 12.3.2019 – VI ZR 278/18).
4.
Die Einwilligung in einen ärztlichen Eingriff kann nur insgesamt erteilt oder verweigert werden. Aufklärungsdefizite, unabhängig ob sich ein aufklärungsbedürftiges Risiko verwirklicht oder nicht, machen den ärztlichen Eingriff insgesamt wegen der fehlenden Einwilligung des
Patienten rechtswidrig und führen bei einem Verschulden des Arztes im Grundsatz zu einer Haftung für alle Schadensfolgen. Dennoch kann im Einzelfall die Haftung trotz fehlerhafter Aufklärung entfallen. Haben sich z.B. andere aufklärungspflichtige Risiken nicht verwirklicht, über die nicht aufgeklärt wurde, entfällt eine Haftung. Haben sich hingegen Risiken verwirklicht, über die nicht aufzuklären war, entfällt eine Haftung des Arztes nur dann, wenn der Patient wenigstens eine Grundaufklärung über die Art und den Schweregrad des Eingriffs erhalten hat. Dem Patienten muss ein zutreffender Eindruck von der Schwere des Eingriffs und von der Art der Belastungen vermittelt werden, die für seine körperliche Integrität und Lebensführung auf ihn zukommen können. Dazu gehört in aller Regel auch ein Hinweis auf das schwerste in Betracht kommende Risiko, das dem Eingriff spezifisch anhaftet. Es wird dem Patienten eine allgemeine Vorstellung von dem Schweregrad des Eingriffs und der Stoßrichtung der damit zusammenhängenden Belastungen für seine Lebensführung vermittelt. Unterbleibt eine Grundaufklärung, ist es dem Patienten nicht möglich, sich gegen den Eingriff zu entscheiden und dessen Folgen zu vermeiden. Das Selbstbestimmunsgrecht ist verletzt. Der Arzt haftet dann auch, wenn sich nur ein äußerst seltenes, nicht aufklärungspflichtige Risiko verwirklicht hat ( Urteil des BGH vom 28.5.2019 – VI ZR 27/17).
Urteile
Kostenübernahme für das Auffüllen der Brüste mit Silikonimplantaten
Es besteht grds. kein Anspruch gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse auf
Kostenübernahme für das Auffüllen der Brüste (Mammaaugmentation) mit Silikonimplantaten.
Abweichungen von der morphologisch idealen Norm der Brüste, die noch befriedigende
körperliche Funktionen zulassen, rechtfertigen keinen Anspruch auf Kostenübernahme für
eine Mammaaugmentation. Es handelt sich dabei nicht um eine Krankheit, welche als ein
regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand, welcher entweder
Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit oder beides zur Folge hat, definiert ist. Die
weibliche Brustgröße stellt grds keinen regelwidrigen Körperzustand dar, da es keine
Normgröße gibt. Es besteht weder ein Anspruch auf Vergrößerung noch auf Verkleinerung
der Brust. Wenn auch grds. eine abweichende Bewertung dann möglich ist, wenn z.B. die
übermäßige Brustgröße zu orthopädischen Beschwerden führt und eine Brustverkleinerung als
mittelbare Krankenbehandlung dann angezeigt ist, wenn andere Behandlungsmöglichkeiten
nicht mehr zur Verfügung stehen, rechtfertigt ein genetisch bedingt fehlendes Drüsengewebe
keine abweichende Beurteilung, da die biologische Funktion der weiblichen Brust zunächst
darin besteht, die Muttermilch des Neugeborenen und Säuglings bereitzustellen. Eine
Mammaaugmentation mit Silikonprothesen führt hingegen nur zu einer Änderung der Optik.
(Urteil des LSG Baden – Württemberg vom 17.7.2019 – L 5 KR 447/17).
Urteile
Anspruch auf Kostenübernahme für Entfernung der Brustdrüsen mit Rekonstruktion durch Silikonimplantate
Es besteht gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung kein Anspruch auf
Kostenübernahme für Entfernung der Brustdrüsen mit Rekonstruktion durch Silikonimplantate
wegen Angst vor einer Krebserkrankung bei einer gutartigen Erkrankung in der Brust.
Die Klägerin hatte bei ihrer gesetzlichen Krankenkasse einen Antrag auf Kostenübernahme für
eine Operation zur Entfernung der Brustdrüsen mit Rekonstruktion durch Silikonimplantate
gestellt, da sie einen enormen Leidensdruck dahingehend habe, ob ihre gutartigen Knoten
(Fibrodenome) sich bereits zu einem bösartigen Tumor entwickelt hätten.
Eine solche Operation kommt nur bei einer bösartigen Erkrankung oder genetischen
Vorbelastung in Betracht. Der wegen der Krebsangst bestehende psychische Leidensdruck ist
vorrangig psychotherapeutisch zu behandeln und rechtfertigt keinen chirurgischen Eingriff.
Die nachhaltige Therapie ist nur eine Psychotherapie (Urteil des LSG Niedersachsen – Bremen
vom 4.9.2019 – L 16 KR 73/19).
Urteile
Leistungsgeminderter Arbeitnehmer
Ob ein langfristig erkrankter bzw leistungsgeminderter Arbeitnehmer, dessen Arbeitsverhältnis zwar fortbesteht, der tatsächlich aber nicht mehr bei seinem Arbeitgeber beschäftigt ist, beschäftigungslos ist und somit einen Anspruch auf Arbeitslosengeld hat, ist unter Gesamtwürdigung der tatsächlichen Verhältnisse im Einzelfall zu beurteilen. Relevante maßgebliche Umstände sind z.B. mögliche Genesung, jederzeit mögliche und tatsächliche Wiederaufnahme der Beschäftigung. Auch Erklärungen des Arbeitgebers zu einer weiterhin bestehenden Verfügungsbefugnis und Verfügungswillen sowie Erklärungen des Arbeitnehmers zu einer fortbestehenden Dienstbereitschaft sind hierfür von Bedeutung, müssen jedoch mit den tatsächlichen Gegebenheiten übereinstimmen, denn ansonsten sind
sie unbeachtlich ( Urteil des BSG vom 12.9.2019 – B 11 AL 20/18 R).
Urteile
Versicherungsschutz wenn ein Beschäftigter an einem „Probetag „arbeitet
ES besteht kein Versicherungsschutz gemäß § 2 Abs. 1 Nr. 1 SGB VIII, wenn ein Beschäftigter an einem „Probetag „arbeitet ohne in den Betrieb des Arbeitgebers eingegliedert zu sein. Eine Eingliederung ist für ein Beschäftigungsverhältnis Voraussetzung und liegt nur dann vor, wenn sich die Integration des an dem „Probetag“ Beschäftigten in den Betrieb des Arbeitgebers durch erkennbare äußere Merkmale (wie z.B. das Tragen einer Uniform oder Firmenkleidung) verdichtet. Darüber hinaus ist die gegenseitige Erwartung, dass die Tätigkeit auf Dauer in die Zukunft gerichtet ausgeübt wird, Voraussetzung. Ist hingegen die Mitarbeit an einem „Probetag „nur für einen Tag vorgesehen, ohne dass von einer dauerhaften Beschäftigung ausgegangen wird, handelt es sich nur um eine zeitlich begrenzte Mitarbeit bei dem Arbeitgeber, da beide Parteien nicht von einer dauerhaften Mitarbeit des Beschäftigten des für einen „Probetag“ Beschäftigten ausgehen.
Ungeachtet dessen besteht Versicherungsschutz für eine Tätigkeit an einem „Probetag“ als „Wie – Beschäftigter „gemäß § 2 Abs. 2 S. 1 SGB VII. Nach dieser Vorschrift ist Versicherungsschutz gegeben, wenn eine einem fremden Unternehmen dienende dem wirklichen oder mutmaßlichen Willen des Unternehmers entsprechende Tätigkeit von wirtschaftlichem Wert erbracht wird, welche einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis ähnlich ist. Eine Beschäftigung an einem „Probetag „stellt eine dem Arbeitgeber dienende Tätigkeit dar, welche dem Willen des Arbeitgebers entspricht. Zudem besteht ein wirtschaftlicher Wert, zumal der Arbeitgeber an dem Probetag einen „kostenlosen „Mitarbeiter erhält, welcher bei der Erfüllung der Aufgabe gegenüber dem Arbeitgeber tätig ist. Die Handlungstendenz des an dem „Probetag“ Arbeitenden ist auf die Belange des Arbeitgebers gerichtet (Urteil des Bundessozialgerichts vom 20.8.2019 – B 2U 1/18 R).
Urteile
Änderung der Rechtsprechung zum Elterngeld
§ 2c Abs.1n S. 2 BEEG ist zum 1.1.2015 neu gefasst worden. Demnach werden Einnahmen, die im Lohnsteuerabzugsverfahren nach lohnsteuerrechtlichen Vorgaben als sonstige Bezüge zu behandeln sind, nicht berücksichtigt. Angesichts dessen hat sich auch die BSG Rechtsprechung hierzu geändert. Entscheidend ist eine abstrakte Abgrenzung der Begriffe laufender Arbeitslohn und sonstige Bezüge.
Neu ist, dass jeglicher elterngeldrechtlicher Einschlag vermieden wird, sondern die Auslegung allein auf der einkommensteuerrechtlichen Ebene vorgenommen wird und die Begriffe in dem Kontext in § 38 a des Einkommensteuergesetzes interpretiert werden. Bedeutend als Abgrenzungskriterium ist die Eigenschaft „fortlaufend „. Den fortlaufenden Charakter einer Zahlung sieht das BSG im wesentlichen nur dann, wenn diese in regulären, dem Arbeitsverhältnis zugrunde liegenden Zahlungsturnus – zumeist also monatlich – erfolgt; allenfalls unwesentliche Abweichungen von den regulären Zahlungsintervallen sollen unschädlich sein. Neben diesem regulären Zahlungsturnus könne es keinen zweiten mit größeren Intervallen geben, der ebenfalls die Eigenschaft „fortlaufend „vermitteln könnte. Aber auch die Zahlungsweise im regulären Turnus mache die Zuflüsse noch nicht automatisch zu laufendem Arbeitslohn. Vielmehr hat das BSG ausgeführt, dass ein sonstiger Bezug Zahlungen darstellt, die entweder nicht für bestimmte, aufeinanderfolgende Zeiträume erfolgten oder solche, die den üblichen Lohnzahlungszeitraum erheblich überschreiten würden. Neben dem formalen Abstellen auf den Auszahlungsmodus, bedarf es für das Vorliegen von laufendem Arbeitslohn zusätzlich einer spezifischen Zweckbestimmung der Zahlungen. Folglich muss sich nicht nur die Zahlung als fortlaufend darstellen, sondern auch der Zahlungszweck (Urteil des BSG vom 14.12.2017 – B 10 EG 7/17R).
Urteile
Nochmals Entscheidung zur Kostenübernahme einer stationären Liposuktion durch die gesetzliche Krankenkasse
Erneut wurde der Antrag auf Versorgung mit unter stationären Bedingungen durchzuführenden Liposuktionen bei Lipödem gerichtlich abgelehnt, da diese Maßnahmen nicht den Anforderungen des Qualitätsgebotes entspricht. Der Anspruch auf Krankenbehandlung in einem zugelassenen Krankenhaus besteht nur nach der Maßgabe des
für alle Naturalleistungsbereiche geltenden Qualitätsgebotes gemäß § 2 Abs 1 S. 3 SGB V. Dabei hat die Krankenhausleistung dem allgemeinen anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Nur wenn diesem Qualitätslabel entsprochen wird, kann zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden. Generell verlangt das Qualitätsgebot, dass die überwiegende Mehrheit der einschlägigen Fachleute die Behandlungsmethode befürwortet und, nur von einzelnen nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens besteht. Dies wiederum setzt voraus, dass über Qualität und Wirksamkeit der neuen Methode zuverlässige wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden können. Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein. Nach der Rechtsprechung gilt dies auch für die Bewertung von Untersuchungs – und Behandlungsverfahren im Krankenhaus. Der Gemeinsame Bundesausschuss überprüft Untersuchungs – und Behandlungsmethoden, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden sollen daraufhin, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sind. Ergibt die Überprüfung, dass der Nutzen einer Methode noch nicht hinreichend belegt ist, sie aber das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss eine Richtlinie zur Erprobung nach § 137i e SGB V.
Folglich kann eine Behandlungsmethode generell erst dann zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, wenn die Erprobung abgeschlossen ist und über Qualität und Wirkungsweise der neuen Methode zuverlässige wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden können. Dies wiederum setzt einen Erfolg der Behandlungsmethode in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen voraus. Dabei muss sich der Erfolg aus wissenschaftlich einwandfrei geführten Statistiken über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der neuen Methode ablesen lassen. Unter Berücksichtigung dessen hat das Landessozialgericht Baden-Württemberg einen Anspruch auf Versorgung mit unter stationären Bedingungen durchzuführenden Liposuktionoperationen bei Lipödem abgelehnt, da die begehrte Maßnahme nicht den Anforderungen des Qualitätsgebotes entsprechen würde.
Ein Anspruch besteht auch nicht gemäß § 2 Abs. 1a SGB V, da es sich weder um eine lebensbedrohliche noch regelmäßig tödliche noch eine hiermit wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung handele.
Das Landessozialgericht Baden-Württemberg führt weiter aus, dass auch kein Anspruch auf Teilnahme an dem Erprobungsverfahren nach der am 10.4.2018 in Kraft getretenen Richtlinie
des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Erprobung der Liposuktion zur Behandlung des Lipödems vom 18.1.2018 bzw. auf eine ermessensfehlerfreie Berücksichtigung des Patienten beim Auswahlverfahren besteht. Nach den festgelegten Rahmenbedingungen sind die gesetzlichen Krankenkassen nicht in die personelle Auswahl der Teilnehmer an der Erprobungsrichtlinie Liposuktion involviert. Vielmehr können sich Interessierte Patienten selbstständig und ungeachtet einer etwaigen Befürwortung durch eine gesetzliche Krankenkasse in der Zeit vom 1. 10.2019 bis 31.12.2019 direkt auf der Homepage „www.Erprobung – liposuktion.de „melden. Da die gesetzlichen Krankenkassen keinerlei Einfluss auf die Teilnahme haben, kann gegenüber einer gesetzlichen Krankenkasse kein durchsetzbarer Anspruch auf Teilnahme an der Erprobungsrichtlinie bestehen (Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 17.7.2019 – L5 KR 447/17).
Urteile
Kostenübernahme für stationäre Liposuktion durch gesetzliche Krankenkasse
Nachdem der Antrag einer Versicherten auf Versorgung mit einer ambulanten Liposuktion von der Krankenkasse abgelehnt wurde, hat die Versicherte einen Antrag auf Gewährung einer stationären Liposuktion beider Beine bei der Krankenkasse gestellt, welcher von der Krankenkasse abgelehnt wurde, weil Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung keinen Anspruch auf Regelversorgung mit einer Liposuktion hätten. Diese Behandlungsmethode würde nicht den Anforderungen des Qualitätsgebotes entsprechen.
Ein Anspruch könne sich auch nicht auf Teilnahme an dem Erprobungsverfahren nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Erprobung der Liposuktion zur Behandlung des Lipödems ergeben, welche am 10.4.2018 in Kraft getreten ist.
Der Widerspruch gegen diese Ablehnung blieb erfolglos. Die Klage vor dem Sozialgericht hatte ebenfalls keinen Erfolg. Nach dem derzeit geltenden Recht bestünde kein Anspruch auf Versorgung mit einer stationär durchgeführten Liposuktion der Beine als Naturalleistung, weil diese Behandlungsmethode nicht den Anforderungen des Qualitätsgebotes gemäß § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V entspräche. Darüber hinaus handele es sich weder um eine lebensbedrohliche noch regelmäßig tödlich noch eine hiermit wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung, weshalb die Voraussetzungen des § 2 Abs. 1a SGB V nicht erfüllt wären. Zudem besteht nach dieser Entscheidung auch kein Anspruch auf Teilnahme an dem Erprobungsverfahren nach der am 10.4.2018 in Kraft getretenen Erprobungsrichtlinie Liposuktion. Es könne derzeit noch nicht festgestellt werden, ob die Ein – und Ausschlusskriterien der Erprobungsstudie erfüllt wären, da diese noch nicht abschließend von der unabhängigen wissenschaftlichen Institution festgelegt worden seien. Bei dem Verfahren zur Aufnahme in die Erprobungsstudie handele sich auch um ein anderes Verfahren als um die Kostenzusage einer gesetzlichen Krankenkasse für eine Liposuktionsoperation ( Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stuttgart vom 23.5.2019 – S 8 KR 6594/18).
Urteile
Elterngeld
Das Bundessozialgericht hat in seiner Entscheidung vom 13.12.2018 seine bisherige Rechtsprechung zu dem Elterngeld unter Anrechnung von Gesellschaftereinkommen bei Verzicht des Gewinns in der Elternzeit modifiziert. Wird in einem Gesellschaftervertrag geregelt, dass ein wegen Elternzeit nicht beruflich tätiger Sozius keinen Gewinnanteil erhält und der Sozius auch keine Entnahmen von dem Gesellschafterkonto tätigt, ist Elterngeld ohne Anrechnung von Einkommen im Bezugszeitraum zu gewähren. Das BSG hat entschieden, dass ein Rückgriff auf einen Steuerbescheid und eine Zurechnung von fiktiven Einkünften das Gesetz nicht vorsieht Insofern hat es die frühere Rechtsprechung, zuletzt mit Urteil vom
21.6.2016 – B 10 EG 3/15R), wonach der der Jahresgewinn eines Gesellschafters auch dann anteilig als Einkommen in der Bezugszeit anzurechnen sei, wenn der Gesellschafter auf seinen Gewinn in der Elternzeit verzichtet hatte, modifiziert (Urteil des BSG vom 13.12.2018 – B 10 EG 5/17R).
Urteile
Arbeitsunfall im häuslichen Bereich
Das BSG hat seine Rechtsprechung bei Unfällen, welche sich in Räumen oder auf Treppen ereignen, welche weder eindeutig der Privatwohnung noch der Betriebsstätte zugeordnet werden können, geändert. Während es früher auf die quantitativ zu bestimmende Häufigkeit der betrieblichen oder privaten Nutzung des konkreten Unfallortes abstellte, hält es nun die objektivierte Handlungstendenz zur Abgrenzung entscheidend. Diese bestimmt sich danach, ob der Versicherte bei der zum Unfall führenden Verrichtung eine dem Unternehmen dienende Tätigkeit ausüben wollte und dies durch objektive Umstände des Einzelfalles bestätigt wird.
Bedeutend sind dabei der Unfallzeitpunkt, der konkrete Ort des Unfallgeschehens und dessen objektive Zweckbestimmung, wobei stets die gesamten Umstände des Einzelfalles zu berücksichtigen sind (Entscheidung des BSG vom 27.11.2018 – B2U8/17 RA).
Arbeitsunfall bei Teilnahme einer Studentin an einem Basketballspiel im Rahmen eines vom Hochschulsport der Universität angebotenen Sportprogramms
Die Teilnahme an einem Basketballturnier welches im Rahmen eines Nikolausturnier von dem Hochschulsport einer Universität angeboten wird, stellt einen Arbeitsunfall dar. Der Versicherungsschutz Studierender während der Aus – und Fortbildung an einer Hochschule ist nicht auf rein studienfachbezogene Verrichtungen beschränkt. Denn die gesetzliche Aufgabe der Hochschulen erstreckt sich über die Berufsvorbereitung hinaus auf soziale Förderung und Persönlichkeitsentwicklung der Studierenden. Eine von der Hochschule den Studierenden angebotene und dem organisatorischen Verantwortungsbereich der Hochschule durchgeführte sportliche Betätigung unterliegt somit dem Schutz der gesetzlichen Versicherung, wenn sie für die Studierenden zum Zwecke der Erfüllung des gesetzlichen Auftrags der Sportförderung durchgeführt wird. Anders wäre dies zu beurteilen, wenn es sich um ein reines „Nikolausspektakel„handeln würde und nicht Bestandteil des vom Hochschulsport der Universität angebotenen Sportprogramms wäre. (Urteil des Bundessozialgerichts vom 27.11.2018 – B2U15/17 R)
Urteile
Behandlungsfehler
Behandlungsfehler bei Erstellung eines fehlerhaften Wiedereingliederungsplans infolge eines vermeidbaren Diagnoseirrtums
Ein Arzt hatte auf einem Röntgenbild die fehlende Knochenbruchheilung nicht erkannt und infolgedessen einen fehlerhaften Wiedereingliederungsplan erstellt. Er hat in dem Wiedereingliederungsplan das Heben von Lasten von 40 kg erlaubt.
Das Nichterkennen der fehlenden Knochenbruchheilung wurde als vermeidbarer Diagnoseirrtum gewertet. Dieser Fehler führte dazu, dass der Patient nicht sofort in ein Krankenhaus zurückverwiesen wurde. Wegen erheblicher Schmerzen für einen Zeitraum von zwei Monaten wurde dem Patienten ein Schmerzensgeld von 5000 € zugesprochen (Urteil des LG Koblenz vom 25.1.2018 – 12359/16).
Urteile
Kostenübernahme Integrationshelfer
Ein Anspruch auf Kostenübernahme für einen Integrationshelfer (Schulleiter) als Hilfe zu einer angemessenen Schulbildung kommt auch für Angebote einer Nachmittagsbetreuung in einer offenen Ganztagsschule in Betracht. Dabei ist entscheidend, dass eine Unterstützung, Erleichterung oder Ergänzung der Schulbildung erfolgt, so dass der für das Kind erforderliche Integrationshelfer eine Hilfe zu einer angemessenen Schulbildung ist, wenn sie diese zumindest erleichtert. Diese Leistung ist einkommensunabhängig und unabhängig vom Vermögen zu erbringen. Davon zu unterscheiden sind bedürftigkeitsabhängige Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft. Diese können – abhängig von Einkommen und Vermögen - bei einer Nachmittagsbetreuung dann erbracht werden, wenn durch gemeinsames Spielen lediglich die Zeit überbrückt werden soll, bis die Eltern sich wieder ihrer Kinder annehmen. Denn dann besteht allenfalls mittelbar eine positive Auswirkung auf die Schulbildung (Entscheidung des BSG vom 6.12.2018 – B8SO4/17).
Urteile
Elektrostimulationsgerät
Eine private Krankenversicherung ist nicht verpflichtet, die Kosten für ein Elektrostimulationsgerät einem Versicherten mit einer Krankheitskostenvollversicherung, welcher an einer Fußheberschwäche leidet, zu erstatten. Die Regelungen über die Erstattung der Kosten für Hilfsmittel in Teil II § 5 Abs. 4 der Versicherungsbedingungen sind dahingehend auszulegen, dass dort ein abgeschlossener Katalog erstattungsfähiger Hilfsmittel erstellt ist. Das Elektrostimulationsgerät ist in dem abschließenden Hilfsmittel Katalog nicht erwähnt. Es ist kein kein orthopädischer Stützapparat und keine Beinprothese. Wegen der Strukturunterschiede der privaten Krankenversicherung und der gesetzlichen Krankenversicherung ist unerheblich, ob das gesetzliche Krankenversicherungsrecht eine Kostenübernahme bzw. Kostenerstattung für ein Elektrostimulationsgerät vorsieht (Urteil des BGH vom 5.7.2017 – IV ZR 116/15).
Urteile
Lebensbedrohlichen Befund
Ein Patient ist über einen lebensbedrohlichen Befund, welcher Anlass zu umgehenden und umfassenden ärztlichen Maßnahmen gibt, zu informieren. Diese Pflicht besteht auch dann fort, wenn der Behandlungsvertrag beendet ist. Der Arzt hat sicherzustellen, dass der Patient von Arztbriefen mit lebensbedrohlichen Befunden Kenntnis erhält, auch wenn die Arztbriefe nach dem Behandlungsvertrag bei ihm eingehen. Es besteht eine nachwirkende Schutz –und Fürsorgepflicht. Der Informationsfluss muss durch den Arzt, welcher eine solche Information erhält, aufrechterhalten werden, wenn sich aus der Information selbst nicht eindeutig ergibt, dass der Patient oder der weiterbehandelnde Arzt den Arztbrief ebenfalls erhalten haben (Urteil des BGH vom 26.6.2018 – VI ZR 285/17).
Urteile
Befreiung von der Versicherungspflicht
Eine Befreiung von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung ist für Rechtsanwälte auch vor dem 1.4.2014 möglich, wenn sie Pflichtbeiträge an das Versorgungswerk geleistet haben. Es genügt die Zahlung von Mindestbeiträgen. Das Bundesverfassungsgericht hat in seinem Nichtannahmebeschluss vom 19. Juli 2016,1 BvR 2584/14 entschieden, dass es sich bei Mindestbeiträgen auch um „einkommensbezogene Pflichtbeiträge „gemäß § 131 Abs. 4b SGB VI handelt. Dieser Rechtsprechung hat sich das Landessozialgericht Baden-Württemberg in seinem Urteil vom 16. 10. 2018 – L 13 R4841/1 angeschlossen.
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Arbeitsunfähigkeit
Meldet der Versicherte seine weitere Arbeitsunfähigkeit nicht innerhalb einer Woche nach Beginn der für die weitere Krankengeldzahlung maßgebenden Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse, ruht der Anspruch auf die Zahlung von Krankengeld. Das Bundessozialgericht hält weiter an seiner Rechtsprechung fest, wonach die Meldepflicht bei abschnittsweiser Krankengeldbewilligung auch für Folgearbeitsunfähigkeitsfeststellungen gilt, selbst dann, wenn die Arbeitsunfähigkeit ununterbrochen besteht und sämtliche anderen Leistungsvoraussetzungen hierfür erfüllt sind und den Versicherten kein Verschulden am nicht rechtzeitigen Zugang der Meldung trifft. Dies gilt nur dann nicht, wenn ein Ausnahmefall vorliegt wie z.B. ein Handeln, welches dem Verantwortungsbereich der Krankenkasse
zuzurechnen ist. Erhält der Versicherte von dem behandelnden Arzt die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ist sie zeitgerecht der Krankenkasse vorzulegen. Der Arzt ist nicht verpflichtet im Verhältnis zu den Versicherten mit Krankengeldanspruch außerhalb der für die Entgeltfortzahlung geltenden Regeln die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung direkt an die Krankenkasse zu senden. (Urteil des Bundessozialgerichts vom 25.10.2018 – B3 KR 3/18R).
Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hat in seiner Entscheidung vom 19.6.2018 die Krankenkasse verurteilt, die Kosten für ein modernes technisch aufwändiges Fußheber System Ness L 300 für ihre Versicherten, welche an fortgeschrittener multipler Sklerose leiden, zu übernehmen. Wenn auch kostengünstigere und für die Versorgung ausreichende Fußheberorthesen oder Peronäusschienen zur Verfügung stünden und der Gemeinsame Bundesausschuss keine positive Empfehlung für diese Art der Krankenbehandlung abgegeben habe, haben die Versicherten Anspruch auf einen möglichst weitgehenden Ausgleich des Funktionsdefizits unter Berücksichtigung des aktuellen Standes des medizinischen und technischen Fortschritts. Das neue Fußheber System bringe entscheidende Verbesserungen für die Gehfähigkeit und Mobilität der Versicherten mit sich, weshalb das Landessozialgericht die Versorgung als erforderlich und gerechtfertigt ansieht (Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 19.6.2018 – L4 KR 531/17).
Urteile
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
Das Landessozialgericht München hat in seinem Urteil vom 30.5.2017 dazu Stellung genommen welche Voraussetzungen eine Aufforderung einer Krankenkasse zur Anstaltstragstellung auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 51 Abs. 1 SGB V erfüllen muss
Gemäß § 51 Abs. 1 S. 1 SGB V kann die Krankenkasse Versicherten, deren Erwerbsfähigkeit nach ärztlichem Gutachten erhebt gefährdet oder gemindert ist, eine Frist von zehn Wochen setzen, innerhalb der sie einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeit zu stellen haben. Eine erhebliche Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit liegt vor, wenn entweder der gesundheitliche Zustand des Versicherten so schlecht ist, dass mit einer dauerhaften Minderung oder dem Verlust seiner Erwerbsfähigkeit gerechnet werden muss, oder eine solche Minderung bereits eingetreten ist. Eine dauerhafte Minderung oder Gefährdung liegt vor, wenn sievoraussichtlich länger als sechs Monate besteht .Folglich hat die Krankenkasse zu dem Zeitpunkt, als sie den Versicherten zur Antragstellung nach § 51 SGB V auffordert, eine Prognose zu treffen, ob der Zustand der erheblichen Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit noch voraussichtlich sechs Monate andauern wird. Hierzu bedarf es eines ärztlichen Gutachtens. Ein Attest oder eine ärztliche Bescheinigung reicht nicht aus. Es ist vielmehr notwendig, dass die erhobenen Befunde wiedergegeben werden und sich der Arzt zu den nach seiner Auffassung durch die festgestellten Gesundheitsstörungen bedingten Leistungseinschränkungen und ihrer voraussichtlichen Dauer äußert. Wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind, reicht auch eine ärztliche Stellungnahme nach Aktenlage aus Das Gutachten muss aus sich heraus verständlich und nachvollziehbar sein. (Urteil des LSG München vom 30.5.2017 – L 20 KR 545/16).
Urteile
Honorarbasis tätiger Krankenpfleger
Ein auf Honorarbasis tätiger Krankenpfleger in einer Klinik ist sozialversicherungspflichtig.
Wenn auch eine aufgrund einer Anordnung bzw. Verordnung eines Heilkundigen tätig
werdende Pflegeperson selbstständig sein kann, führt dies nicht dazu, die Grundsätze zur
Abgrenzung zwischen abhängiger Beschäftigung und selbständigen Tätigkeit für die
Beurteilung der Tätigkeit der Krankenpflege zu suspendieren. Entscheidend ob eine
abhängige oder selbständige Tätigkeit für solche Pflegepersonen besteht ist, wie die Tätigkeit
organisiert und ausgestaltet worden ist. Da ein Krankenhausbetrieb nur reibungslos
durchführbar ist, wenn die vielfältigen Operationen und nachträglich notwendigen
Betreuungen räumlich und zeitlich aufeinander abgestimmt sind und deshalb eine
umfassende Integration des lückenlosen Pflegepersonals in den organisatorischen
Gesamtapparat unabdingbar ist, wenn verschiedene Akteure auf ärztlichen, pflegerischen
und therapeutischen Gebiet personell Zusammenwirken, welche auch dann gegeben sein
muss, wenn die Pflegekräfte kurzzeitig eingesetzt sind, sind Honorarkräfte im Pflegebereich im
Krankenhaus als sozialversicherungspflichtig einzustufen (Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen
vom 14.3.2018 – L 8 R1052/14).
Urteile
Aufenthalt im EU- Ausland Anspruch auf Zahlung von Krankengeld
Das Sozialgericht Karlsruhe hat in einer Entscheidung vom 20.2.2018 -S 4 KR 2398/17-
ausgeführt, dass ein Versicherter auch bei einem Aufenthalt im EU- Ausland Anspruch auf
Zahlung von Krankengeld hat.
Während § 16 Abs. 1 Nr 1SGB V beinhaltet, dass der Leistungsanspruch auf Krankengeld ruht,
solange sich ein Versicherter im Ausland aufhält, und zwar auch dann, wenn er dort während
eines vorübergehenden Aufenthaltes erkrankt, tritt dieses Ruhen gemäß § 16 Abs. 4 SGB V
nicht ein, wenn sich der Versicherte nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit mit Zustimmung der
Krankenkasse im Ausland aufhält. Ob die Krankenkasse die Zustimmung für den
Auslandsaufenthalt erteilt, liegt in ihrem pflichtgemäßen Ermessen.
Das Gericht wies darauf hin, dass nach Art 21 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 ein
Versicherter, der sich in einem anderen als dem zuständigen Mitgliedstaat aufhält, Anspruch
auf Geldleistungen hat, die vom zuständigen Träger nach den für ihn geltenden
Rechtsvorschriften erbracht werden. Folglich sind Geldleistungen frei zugänglich. Art. 7 der
Verordnung (EG) Nr. 883/2004 sieht vor, dass Geldleistungen, die nach den Rechtsvorschriften
eines oder mehrerer Mitgliedstaaten oder nach dieser Verordnung zu zahlen sind, nicht
aufgrund der Tatsache gekürzt, geändert, zum Ruhen gebracht, entzogen oder
beschlagnahmt werden, dass der Berechtigte oder seine Familienangehörigen in einem
anderen als dem Mitgliedstaat wohnt bzw. wohnen, in dem der zur Zahlung verpflichtete
Träger seinen Sitz hat. Denn nach dem Erwägungsgrund 16 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004
ist es innerhalb der europäischen Gemeinschaft grundsätzlich nicht gerechtfertigt, Ansprüche
der sozialen Sicherheit vom Wohnort der betreffenden Person abhängig zu machen. Zudem
solle Versicherten in Bezug auf Leistungen bei Krankheit, Leistungen bei Mutterschaft und
gleichgestellten Leistungen bei Vaterschaft den Versicherten sowie ihren
Familienangehörigen, die in einem anderen als dem zuständigen Mitgliedstaat wohnen oder
sich dort aufhalten, Schutz gewährt werden. Zudem bestimme Art. 27 Abs. 8 der Verordnung
(EG) Nr. 987/2009 eine Gleichwertigkeit von Bescheinigungen innerhalb der Europäischen
Union. Daraus folgert das Sozialgericht, das Ausland i. S. von § 16 Abs. 1 SGB V derart
auszulegen ist, dass als Ausland lediglich der Bereich außerhalb der Europäischen Union
gemeint ist. Demnach bedürfe es auch nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit keiner Zustimmung
der Krankenkasse für einen Auslandsaufenthalt im EU - Ausland. Zu dem gleichen Ergebnis
gelangt auch das Sozialgericht Würzburg in seinem Urteil vom 13.12.2016 – S 6 KR 511/16).
Urteile
Opernchorsänger
Ein Opernchorsänger, welcher als Opernchoraushilfe tätig wird, ist nicht sozialversicherungspflichtig. Es besteht keine abhängige Beschäftigung.
Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts setzt eine abhängige Beschäftigung voraus, dass der Arbeitnehmer vom Arbeitgeber persönlich abhängig ist. Bei einer Beschäftigung in einem fremden Betrieb ist der Fall, wenn der Beschäftigte in den Betrieb eingegliedert ist und dabei einem Zeit, Dauer, Ort und Art der Ausführung umfassenden Weisungsrecht des Arbeitgebers unterliegt. Demgegenüber ist die selbständige Tätigkeit vornehmlich durch das eigene Unternehmerrisiko, das Vorhandensein einer eigenen Betriebsstätte, die Verfügungsmöglichkeit über die eigene Arbeitskraft und die wesentlich freigestaltete Tätigkeit und Arbeitszeit gekennzeichnet. Ob jemand beschäftigt oder selbständig ist, richtet sich danach, welche Umstände das Gesamtbild der Arbeitsleistung prägen und hängt davon ab, welche Merkmale überwiegen.
Wenn auch ein Opernchorsänger vor den Auftritten szenisch eingewiesen und über die musikalische Strichfassung informiert wird, ist dies kein umfassendes Weisungsrecht hinsichtlich Zeit, Dauer, Art und Ort der Aufführung, noch eine mit einem Arbeitnehmer vergleichbare Einbindung in deren Arbeitsorganisation. Das Bundessozialgericht hat auf seine Rechtsprechung in seinem Urteil vom 18. 11.2015 – B 12 KR 16/13 verwiesen, wonach bei einer Mitwirkung an Theateraufführungen sich wegen den mit der vertraglich vereinbarten Dienstleistung verbundenen Notwendigkeiten sowohl die zeitliche und örtliche Abhängigkeit als auch eine gewisse Vorgabe der künstlerischen Darbietung aus der besonderen Eigenart der Tätigkeit ergibt. Die Gebundenheit an den Ort der Spielstätte, die festgesetzte Spielzeit und den „groben „Inhalt einer Darbietung sei der Tätigkeit eines Bühnenkünstlers immanent. Gegen eine abhängige Beschäftigung spricht auch, wenn ein Opernchorsänger nicht verpflichtet ist, an Chorproben teilzunehmen, sondern sich eigenverantwortlich auf den Bühnenauftritt vorbereiten kann (Urteil des Bundessozialgerichts vom 14.3.2018, B 12 KR 3/17 R).
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Gebärdensprachdolmetscher
Hingegen sind die Kosten für einen Gebärdensprachdolmetscher von einem Krankenhaus zu zahlen, wenn ein Patient in einer Klinik einen solchen benötigt. Dies gilt auch dann, wenn der Patient selbst den Gebärdensprachdolmetscher sprach Dolmetsher beauftragt. Denn das Krankenhaus hat dafür zu sorgen, dass die Kommunikation zwischen Ärzten und Patienten sichergestellt ist (Urteil des Sozialgerichts Hamburg – S48 KR 1082/14 ZVW).
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Dolmetscherkosten
Dolmetscherkosten sind nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung zu übernehmen. Es gibt hierfür keine ausdrückliche Anspruchsgrundlage. Nicht medizinischen Nebenleistungen sind ausdrücklich geregelt. Dolmetscherleistungen fallen im Gegensatz zu Gebärden Dolmetscher Leistungen nicht unter diese Ausnahmen (Urteil des LSG Niedersachsen – Bremen vom 23.1.2018, L4 KR 147/14)
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Antrag auf Gewährung von stationärer Rehabilitation
Bei einem Antrag auf Gewährung von stationärer Rehabilitation sind die Behandlungsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit und positive Rehabilitationsprognose zu prüfen. Von der Krankenkasse sind die individuellen Verhältnisse, Art und Schwere der
RECHTSANWÄLTIN
PATRICIA BECK
Erkrankung und die für den Versicherten wichtigen Behandlungsziele ausreichend zu prüfen und zu würdigen. Liegen die drei Voraussetzungen der Behandlungsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit und positive Rehabilitationsprognose vor, ist auch bei fortgeschrittener Demenz eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme zu gewähren (Urteil des Landessozialgerichts Baden -Württemberg vom 17.7.2018 - L 11 KR 1154/18)
Urteile
Kosten für Inkontinenz
Die Kosten für Inkontinenz material gehören nicht zu den von der Leistungspflicht ausgeschlossenen Gebrauchsgegenständen des täglichen Lebens und sind von der Krankenkasse zu übernehmen. Hingegen besteht kein Anspruch auf Übernahme von Entsorgungskosten für Inkontinenzmaterial. Denn die Entsorgung gebrauchter Inkontinenzmaterialien sind Folgekosten und ermöglichen nicht den „bestimmungsgemäßen Gebrauch“ des Hilfsmittels.
(Urteil des Bundessozialgerichts vom 15.3.2018 – B3 KR 4/17R)
Urteile
Befreiung von der Krankenversicherungspflicht
Eine Befreiung von der Krankenversicherungspflicht ist auf die Dauer des Sachverhalts begrenzt, der das Befreiungsrecht begründet. Findet ein Wechsel des Arbeitsverhältnisses statt, ohne dass zwischenzeitlich eine anderweitige Versicherung vorgenommen wurde, erlischt die Befreiung. Die „unwiderrufliche „Befreiung eines Beschäftigten von der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht erstreckt sich nicht auf Versicherungspflichttatbestände, welche sich zeitlich nach der Beendigung des jeweiligen Arbeitsverhältnisses, ergeben (Urteil des LSG Darmstadt vom 9.11.2017 – L1 KR 215/16)
Urteile
Praxis für energetische Körperarbeit
Eine Praxis für energetische Körperarbeit ist ein Unternehmen des Gesundheitswesens nach § 2 Abs. 1 Nr. 9 SGB VII. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sind dies Einrichtungen und Tätigkeiten, welche die Beseitigung oder Besserung eines krankhaften Zustandes oder die Pflege eines pflegebedürftigen Menschen bezwecken, ferner diejenigen, die eigens den Zweck haben, die Gesundheit des einzelnen oder der Allgemeinheit vor unmittelbar drohenden Gefahren zu schützen. Die Wahrung der Gesundheit muss den Hauptzweck der Einrichtung bilden. Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung ist nicht erforderlich, dass die Behandlungen eines Unternehmens des Gesundheitswesens nach den Regeln der ärztlichen Kunst zur Verhütung, Früherkennung und Behandlungen von Krankheiten ausreichend und zweckmäßig sind. Im Übrigen bedarf es auch nicht einer beruflichen Zulassung. Es kommt auch nicht darauf an, ob der Selbstständige qualitativ in der Lage ist, die Behandlungsmethoden anzuwenden.
(Urteil des Bundessozialgerichts vom 19.6.2018 – B2 U 2/17 R)
Urteile
Prophylaktische Mastektomie bei erhöhtem Erkrankungsrisiko an Brustkrebs ist keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung
Eine prophylaktische nipple-sparing Mastektomie mit anschließender Implantatrekonstruktion ist keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Das Sozialgericht Karlsruhe hat in seinem Urteil vom 22.6.2017 entschieden, dass bei einem erhöhten Erkrankungsrisiko an Brustkrebs eine prophylaktische Mastektomie nicht vom Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung mit umfasst ist. Dabei sei zu berücksichtigen, dass bei einem erhöhten Erkrankungsrisiko an Brustkrebs die Mastektomie nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen enthalten ist. Eine Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses zu dieser Leistung gibt es nicht, denn eine Entscheidung dieses Ausschusses liegt hierzu noch nicht vor.
Auch eine Ausnahme, bei der es keiner positiven Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses bedürfe, würde nicht vorliegen. Die prophylaktische Mastektomie könne nicht als erfolgreiche Behandlungsalternative nach § 137c Abs. 3 SGB V gesehen werden. Es fehle an den erforderlichen Qualitätsätsanforderungen . Nach der interdisziplinären S3 – Leitlinie für Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms besteht eine Notwendigkeit einer Mastektomie nur bei Frauen mit BRCA 1 – oder BRCA 2 – Genmutation.
Das Sozialgericht führt weiter aus, dass ein erhöhtes Erkrankungsrisiko noch keinen Krankheitswert besitzt und somit nicht lebensbedrohlich oder regelmäßig tödlich verlaufen kann. (Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 22.6.2017 – S 14 KR 3991/16).
Krankenversicherungsrecht
Urtaile
Beitragszuschlag für Kinderlose in der sozialen Pflegeversicherung – Keine Erweiterung des Stiefelternbegriffs auf nichteheliche Lebensgemeinschaft
Ein Stiefvater, welcher nicht mit der Mutter des Kindes verheiratet ist, hat einen Beitragszuschlag für kinderlose in der sozialen Pflegeversicherung zu zahlen.
Stiefeltern sind Ehegatten in Bezug auf nicht zu ihnen in einem Kindschaftsverhältnis stehende leibliche oder angenommene Kinder des anderen Ehegatten. Eine beitragsrechtliche Ungleichbehandlung von Personen, welche mit einem Elternteil leiblicher oder angenommener Kinder nicht verheiratet sind, gegenüber den Ehegatten dieser Elternteile ist verfassungsgemäß. Denn der Gesetzgeber hat die äußersten Grenzen seiner Gestaltungsfreiheit gewahrt, indem er nur verheiratete Stiefeltern von § 55 Abs. 3 S. 2 SGB XI erfasst hat. Denn zwischen leiblichen Eltern oder Adoptiveltern und ihren Kindern bestehen eigenständige Rechtsbeziehungen, insbesondere Pflichten zu Unterhalt und elterlicher Sorge. Das durch die Ehe zwischen dem Elternteil und dem Stiefelternteil vermittelte rechtliche Band bildet eine ausreichende Grundlage dafür, dass der Stiefelternteil in Kenntnis dieser Rechtsbeziehung die besondere Elternverantwortung seines Ehepartners mit übernimmt. Das Bundessozialgericht hat daher den Stiefelternbegriff auf Partner nichtehelicher Lebensgemeinschaften ausgeschlossen und den Beitragszuschlag für kinderlose eines Stiefvaters, welcher nicht mit der Mutter des Kindes verheiratet ist, für rechtmäßig eingestuft (Urteil des Bundessozialgerichts vom 5.12.2017, B 12 P1/16).
Urteile
Einwilligung des Patienten in ärztlichen Heileingriff
das Erfordernis der Einwilligung des Patienten in die Heilbehandlung zur Rechtfertigung des Eingriffs in die körperliche Integrität beruht auf dem Recht auf körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 GG) und auf dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten als Ausfluss des Rechts auf Menschenwürde (Art. 1 GG). Dadurch ist die Entscheidungsfreiheit des Patienten über seine körperliche Integrität geschützt. Erklärt der Patient in Ausübung seines Selbstbestimmungsrechts, dass er nur von einem bestimmten Arzt operiert werden möchte, darf kein anderer Arzt den Eingriff vornehmen. Der Patient muss vorab rechtzeitig aufgeklärt werden, wenn ein anderer Arzt den Eingriff vornehmen soll. Fehlt es an einer wirksamen Einwilligung in die Vornahme des Eingriffs ist der in der ärztlichen Heilbehandlung liegende Eingriff in die körperliche Integrität rechtswidrig. Der Arzt kann sich dann nicht darauf berufen, dass der Patient durch einen anderen Operateur einverstanden gewesen sei. Auch liegt keine hypothetische Einwilligung vor, da diese nur dann gegeben ist, wenn der Patient eine wirksame Zustimmung zu den konkreten, gerade durch den operierenden Arzt vorgenommenen Eingriff erteilt hätte (Urteil des BGH vom 19.7.2016 – VI ZR 75/15).
Urteile
Aufklärung über Risiko eines dauerhaften Haarverlustes bei Verwendung eines Krebsmedikamentes
Bei Führung des Aufklärungsgespräches und vor Beginn einer Chemotherapie wegen Brustkrebses ist die Patientin über das Risiko eines dauerhaften Haarverlustes bei Verwendung eines Krebsmedikamentes aufzuklären. Dies gilt auch dann, wenn sich das Risiko selten verwirklicht. Denn eine derartige Komplikation wird einen Patienten meist schwer belasten und ist daher für die Entscheidung für oder gegen eine Behandlung bedeutend. (Urteil des Oberlandesgerichtes Köln vom 21.3.2016 – 5 U 76/14).
Urteile
Schmerzensgeld bei Wundnaht ohne ärztliche Betäubung
wenn eine Routinebehandlung nicht dokumentiert und in der Medikamentendokumentation ein Lokalanästhesie tätig um nicht vermerkt ist, ist davon auszugehen, dass bei einer Routinebehandlung ein Lokalanästhesie tätig um nicht verabreicht wurde. Nach Auffassung des Kammergerichtes Berlin ist zu dokumentieren, welche Medikamente einem Patienten verabreicht werden. Denn sonst könne nicht ausgeschlossen werden, dass es zu ungewollten Wechselwirkungen kommt. Das Gericht hat entschieden, dass bei einer Wundnaht von sieben Stichen ohne ärztliche Betäubung ein grober Behandlungsfehler vorliegt (Urteil des KG Berlin vom 13.10.2014 – 20 U224/12).
Urteile
Rentenversicherungsrecht
Ein approbierter Tierarzt, welcher als wissenschaftlicher Mitarbeiter im veterinä rmedizinischen Außendienst beschäftigt ist, ist von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung zu befreien Die Rentenversicherung hatte den Befreiungsantrag abgelehnt, da eine berufsspezifische Tätigkeit als Tierarzt nicht ausgeübt werde. Es würde
keine approbationspflichtige Tätigkeit ausgeübt. Das Bundessozialgericht ist dem entgegengetreten. Die konkret ausgeübte Tätigkeit sei nach den versorgungs – und kammerrechtlichen Normen zu prüfen. Es ist zu beurteilen, ob wegen der konkret ausgeübten
Tätigkeit Pflichtmitgliedschaft in einer Versorgungseinrichtung und einer berufsständigen Kammer besteht. Nach § 2 BerufsO der Landesärztekammer Baden – Württemberg vom 20.12.2001, IdF vom 25.6.2015 ist unter tierärztlicher Berufsausübung jede Tätigkeit zu verstehen, die Kenntnisse und Fähigkeiten voraussetzt, die während desveterinärmedizinischen Studiums erworben werden, sofern die Bestimmungen der §§ 2, 3 BTÄO erfüllt sind. Bereits die Anstellung als „wissenschaftlicher Mitarbeiter“ würde darauf hindeuten, dass eine besondere Sachkunde und Ausbildung für diese Tätigkeit erforderlich sei. Weiter führt das Bundessozialgericht aus, dass der kammerrechtliche Begriff der Berufsausübung im Bereich des Heilberufsrechts weiter auszulegen sei als derjenige im Sinne des Approbation. Unter ärztlicher, zahnärztlicher oder tierärztlicher Tätigkeit würden nicht nur diejenigen Tätigkeiten verstanden, für die die ärztliche, zahnärztliche oder tierärztlicher Approbation oder Erlaubnis Voraussetzung sei, sondern auch jene Tätigkeiten, bei welchen Kenntnisse verwertet werden, die aufgrund einer ärztlichen, zahnärztlichen oder tierärztlichen Tätigkeit erworben wurden oder die nach den jeweils geltenden Vorschriften Gegenstand
der ärztlichen zahnärztlichen oder tierärztlichen Ausbildung, Fort – oder Weiterbildung sind. Der Begriff der ärztlichen Tätigkeit umfasse daher auch solche Tätigkeiten eines Mitglieds, bei denen er seine im Medizinstudium erlangten Fachkenntnisse einsetzt, selbst wenn sie nur
mitverwendet würden. Ausgenommen seien lediglich berufsfremde Tätigkeiten, die in keinerlei Zusammenhang mit der ärztlichen Ausbildung und den medizinischen Fachkenntnissen stünden. Hingegen bedürfe es nicht der Voraussetzung, dass die konkrete Tätigkeit eine Approbation als Tierarzt voraussetze (Urteil des Bundessozialgerichts vom
7.12.2017 – B5 RE 10/16 R).
In Anlehnung an diese Rechtsprechung hat das Bundessozialgericht am 22.3.2018 entschieden, dass ein approbierter Apotheker, welcher als Verantwortlicher für Medizinprodukte, Arzneibuchfragen und Fachinformationen in einem Unternehmen beschäftigt ist, welches Konzepte für die Reinigungs – und Sterilisationsprozessüberwachung zur Aufbereitung von Medizinprodukten erarbeitet, von der Versicherungspflicht zu befreien ist, wenn er auch eine andere, nicht berufsfremde Tätigkeit ausübt und nicht als approbierter Apotheker tätig ist. Der Rechtsstreit wurde an das LSG zurückverwiesen (BSG vom 22.3.2018 –B5 RE 5/16 R).
Ein Opernchorsänger, welcher als Choraushilfe nach einer kurzen szenischen Einweisung und Information über die musikalische Strichfassung an zwei Aufführungen teilnimmt, unterliegt aufgrund dieser Tätigkeit nicht der Versicherungspflicht in den Zweigen der Sozialversicherung. Es besteht keine Einbindung in die Arbeitsorganisation des Theaters. Ein
von der Notwendigkeit des Zusammenwirkens im Ensemble unabhängiges Weisungsrecht ist nicht gegeben. Zudem bestand keine Teilnahmepflicht an Chorproben. Im Vordergrund stehen die besonderen gesanglichen künstlerisch – gestaltenden Fähigkeiten des Sängers, welche mit der Kurzfristigkeit des Einsatzes verbunden sind. Der Abgrenzungskatalog für unter anderem im Bereich Theater tätige Personen enthalte lediglich Beurteilungshilfen, binde hingegen nicht die Sozialgerichte bei der Gesamtwürdigung im Einzelfall (Urteil des BSG vom 14.3.018 – B12 KR 3/17R).
Das Bundessozialgericht bestätigt seine Rechtsprechung, wonach ein Gesellschafter – Geschäftsführer nur dann nicht abhängig beschäftigt ist, wenn er die Rechtsmacht besitzt, durch Einflussnahme auf die Gesellschafterversammlung die Geschicke der Gesellschaft zu bestimmen. Hält er mehr als 50 % der Anteile am Stammkapital, bestimmt er regelmäßig die Geschicke der Gesellschaft. Ausnahmsweise besteht eine abhängige Beschäftigung auch dann nicht, wenn der Geschäftsführer zwar kein Mehrheitsgesellschafter ist, er hingegen bei einer geringeren Kapitalbeteiligung oder wenn er exakt 50 % der Anteile hält, über eine qualifizierte Sperrminorität verfügt, so dass er in der Lage ist, ihm nicht genehme Weisungen der Gesellschafterversammlung zu verhindern. Die Rechtsmacht muss sich aus dem durch Gesellschaftervertrag vereinbarten Stimmgewicht ergeben. Eine unwiderrufliche Option auf den Erwerb zusätzlicher Geschäftsanteile ist nicht zu berücksichtigen. Entscheidend ist die aufgrund des Gesellschaftsvertrags bestehende Rechtsmacht. Unerheblich ist, ob der Gesellschafter – Geschäftsführer im Außenverhältnis weitreichende Befugnisse und Freiheiten hat (Urteil des BSG vom 14.3.2018 – B 12 KR 13/17R).
Ein Musiklehrer, welcher mit einer kommunalen Musikschule wiederholt Honorarverträge abschliesst, hat unterliegt nicht der Versicherungspflicht. Entscheidend ist, dass ein freies Dienstverhältnis vereinbart und tatsächlich gelebt wird. Im Rahmen der Gesamtwürdigung besteht keine sozialversicherungspflichtige Beschäftigung, auch wenn das Lehrplanwerk des Verbandes Deutscher Musikschulen von dem Musiklehrer zu beachten ist. Hierbei handelt es sich nur um eine Rahmenvorgabe. Eine persönliche Abhängigkeit zu der Musikschule besteht nicht. Weisungen hinsichtlich Zeit und Ort der Durchführung der Tätigkeit bestehen nur in Rahmenvereinbarungen, zumal der Lehrer in gewissen zeitlichen Grenzen die Unterrichtseinheit mit den Schülern frei vereinbaren kann. Der Musiklehrer ist befugt einzelne Schüler abzulehnen und muss nicht an Planungskonferenzen für Konzerte teilnehmen. Unter Gesamtwürdigung dieser Umstände liegt keine sozialversicherungspflichtige Beschäftigung auszugehen. (Urteil des BSG vom14.3.2018 –B1R3/17R).
Wird einem Rentenversicherungsträger die Zahlung einer vorzeitig bezogenen Altersrente durch einen Haftpflichtversicherer infolge eines Regressanspruchs vollständig erstattet, ist der Versicherte bei der Berechnung einer darauffolgenden (Regel –) Altersrente so zu stellen, als hätte er die Entgeltpunkte, die der früheren Rente zu Grunde lagen, „nicht mehr vorzeitig in Anspruch genommen“. Wenn auch das Gesetz keine ausdrückliche Regelung zu den Folgen eines erfolgreichen Rückgriffs des Rentenversicherungsträgers gegen einen schadensersatzpflichtigen Schädiger wegen der an einen Geschädigten aufgrund des Schadensereignisses erbrachten Rentenleistungen nach § 116 Abs.1 S. 1 SGB X im Hinblick auf einen nachfolgenden Wechsel in eine andere Rente nicht enthält, ist diese Regelungslücke planwidrig. Nach Auffassung des BSG ist sie mit einer Durchbrechung der grundsätzlichen Fortschreibung des abgesenkten Zugangsfaktors bei der Regelaltersrente zu schließen, so dass in Fällen der vollständigen Erstattung der vorzeitig in Anspruch genommenen Altersrente eine Anhebung des Zugangsfaktors auf 1,0 zu erfolgen hat. (Urteil des Bundessozialgerichts vom 13.12.2017 – B 13 R 13/17 R).
Urteile
Krankenversicherungsrecht
Einem Versicherten ist Krankengeld zu zahlen, wenn er zur Feststellung der fortbestehenden Arbeitsunfähigkeit zeitgerecht persönlich einen Vertragsarzt aufsucht und der Arzt die Ausstellung einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung irrtümlich aus nichtmedizinischen Gründen unterlässt. Damit hat das Bundessozialgericht die bisherige höchstrichterliche Rechtsprechung weiterentwickelt, wonach Krankengeld auch in solchen Fällen weiterzuzahlen ist, wenn der Versicherte sich rechtzeitig persönlich bei einem Vertragsarzt vorstellte und dieser aus medizinischen Gründen zu Unrecht die Arbeitsunfähigkeit verneint hat. Hat ein Versicherter entsprechend den gesetzlichen Vorgaben innerhalb des zeitlichen Rahmens einer zuvor attestierten Arbeitsunfähigkeit einen Vertragsarzt zu dem Zweck aufgesucht, um für die Weitergewährung von Krankengeld eine ärztliche Arbeitsunfähigkeit Folgebescheinigung zu erlangen und hat dazu ein Arzt – Patienten – Kontakt stattgefunden, unterbleibt dennoch die Erteilung einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, könne nicht entscheidend sein, aus welchen Gründen der Vertragsarzt dem Versicherten die erbetene Bescheinigung zu Unrecht nicht erteilt hat. (Urteil des Bundessozialgerichts vom 11.5.2017 – B3 KR 22/15R).
Verletztengeld ist von der Krankenkasse auch während eines Urlaubs im Ausland zu zahlen, wenn die Arbeitsunfähigkeit vor dem Urlaub in Deutschland festgestellt worden ist und während des Urlaubs vorliegt. Lehnt die Krankenkasse die Zahlung von Krankengeld ab mit der Begründung die Erkrankung könne sich im Urlaub verschlechtern und eine positive Auswirkung des Urlaubs auf die Genesung sei nicht gesetzlich gesichert, übt sie ihr Ermessen fehlerhaft aus. Sinn und Zweck der Vorschrift über das Ruhen des Krankengeldanspruchs bei einem Auslandsurlaub ist nur den Missbrauch der Inanspruchnahme von Krankengeld in den Fällen zu verhindern, in denen die Arbeitsunfähigkeit im Ausland nur mit Schwierigkeiten festgestellt werden kann (Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 20.2.2018 – S 4 KR 2398/17).
Versicherte haben gegenüber ihrer Krankenkasse keinen Anspruch auf Freistellung von Kosten für Inkontinenzmaterial, für welches die Krankenkasse aufkommt. Wenn auch Inkontinenzmaterial bei Erwachsenen nicht von vornherein von der Leistungspflicht der Krankenkasse ausgeschlossen sei, ist nach dem Gesetzeswortlaut nur die „Versorgung „mit Hilfsmitteln, nicht auch die „Entsorgung“ zu leisten. Die Entsorgung von Inkontinenzmaterial sei für den Gebrauch des Hilfsmittels nicht erforderlich. Es i handelt sich dabei um Folgekosten (Urteil des BSG vom 15.3.2018 – B3 KR 4/17R).