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Prophylaktische Mastektomie bei erhöhtem Erkrankungsrisiko an Brustkrebs ist keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung

Eine prophylaktische nipple-sparing Mastektomie mit anschließender Implantatrekonstruktion ist keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Das Sozialgericht Karlsruhe hat in seinem Urteil vom 22.6.2017 entschieden, dass bei einem erhöhten Erkrankungsrisiko an Brustkrebs eine prophylaktische Mastektomie nicht vom Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung mit umfasst ist. Dabei sei zu berücksichtigen, dass bei einem erhöhten Erkrankungsrisiko an Brustkrebs die Mastektomie nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen enthalten ist. Eine Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses zu dieser Leistung gibt es nicht, denn eine Entscheidung dieses Ausschusses liegt hierzu noch nicht vor.
Auch eine Ausnahme, bei der es keiner positiven Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses bedürfe, würde nicht vorliegen. Die prophylaktische Mastektomie könne nicht als erfolgreiche Behandlungsalternative nach § 137c Abs. 3 SGB V gesehen werden. Es fehle an den erforderlichen Qualitätsätsanforderungen . Nach der interdisziplinären S3 – Leitlinie für Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms besteht eine Notwendigkeit einer Mastektomie nur bei Frauen mit BRCA 1 – oder BRCA 2 – Genmutation.
Das Sozialgericht führt weiter aus, dass ein erhöhtes Erkrankungsrisiko noch keinen Krankheitswert besitzt und somit nicht lebensbedrohlich oder regelmäßig tödlich verlaufen kann. (Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 22.6.2017 – S 14 KR 3991/16).

Sozialrecht

Krankenversicherungsrecht

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Beitragszuschlag für Kinderlose in der sozialen Pflegeversicherung – Keine Erweiterung des Stiefelternbegriffs auf nichteheliche Lebensgemeinschaft

Ein Stiefvater, welcher nicht mit der Mutter des Kindes verheiratet ist, hat einen Beitragszuschlag für kinderlose in der sozialen Pflegeversicherung zu zahlen.
Stiefeltern sind Ehegatten in Bezug auf nicht zu ihnen in einem Kindschaftsverhältnis stehende leibliche oder angenommene Kinder des anderen Ehegatten. Eine beitragsrechtliche Ungleichbehandlung von Personen, welche mit einem Elternteil leiblicher oder angenommener Kinder nicht verheiratet sind, gegenüber den Ehegatten dieser Elternteile ist verfassungsgemäß. Denn der Gesetzgeber hat die äußersten Grenzen seiner Gestaltungsfreiheit gewahrt, indem er nur verheiratete Stiefeltern von § 55 Abs. 3 S. 2 SGB XI erfasst hat. Denn zwischen leiblichen Eltern oder Adoptiveltern und ihren Kindern bestehen eigenständige Rechtsbeziehungen, insbesondere Pflichten zu Unterhalt und elterlicher Sorge. Das durch die Ehe zwischen dem Elternteil und dem Stiefelternteil vermittelte rechtliche Band bildet eine ausreichende Grundlage dafür, dass der Stiefelternteil in Kenntnis dieser Rechtsbeziehung die besondere Elternverantwortung seines Ehepartners mit übernimmt. Das Bundessozialgericht hat daher den Stiefelternbegriff auf Partner nichtehelicher Lebensgemeinschaften ausgeschlossen und den Beitragszuschlag für kinderlose eines Stiefvaters, welcher nicht mit der Mutter des Kindes verheiratet ist, für rechtmäßig eingestuft (Urteil des Bundessozialgerichts vom 5.12.2017, B 12 P1/16).

Sozialrecht

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Einwilligung des Patienten in ärztlichen Heileingriff

das Erfordernis der Einwilligung des Patienten in die Heilbehandlung zur Rechtfertigung des Eingriffs in die körperliche Integrität beruht auf dem Recht auf körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 GG) und auf dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten als Ausfluss des Rechts auf Menschenwürde (Art. 1 GG). Dadurch ist die Entscheidungsfreiheit des Patienten über seine körperliche Integrität geschützt. Erklärt der Patient in Ausübung seines Selbstbestimmungsrechts, dass er nur von einem bestimmten Arzt operiert werden möchte, darf kein anderer Arzt den Eingriff vornehmen. Der Patient muss vorab rechtzeitig aufgeklärt werden, wenn ein anderer Arzt den Eingriff vornehmen soll. Fehlt es an einer wirksamen Einwilligung in die Vornahme des Eingriffs ist der in der ärztlichen Heilbehandlung liegende Eingriff in die körperliche Integrität rechtswidrig. Der Arzt kann sich dann nicht darauf berufen, dass der Patient durch einen anderen Operateur einverstanden gewesen sei. Auch liegt keine hypothetische Einwilligung vor, da diese nur dann gegeben ist, wenn der Patient eine wirksame Zustimmung zu den konkreten, gerade durch den operierenden Arzt vorgenommenen Eingriff erteilt hätte (Urteil des BGH vom 19.7.2016 – VI ZR 75/15).

Medizinrecht

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Aufklärung über Risiko eines dauerhaften Haarverlustes bei Verwendung eines Krebsmedikamentes

Bei Führung des Aufklärungsgespräches und vor Beginn einer Chemotherapie wegen Brustkrebses ist die Patientin über das Risiko eines dauerhaften Haarverlustes bei Verwendung eines Krebsmedikamentes aufzuklären. Dies gilt auch dann, wenn sich das Risiko selten verwirklicht. Denn eine derartige Komplikation wird einen Patienten meist schwer belasten und ist daher für die Entscheidung für oder gegen eine Behandlung bedeutend. (Urteil des Oberlandesgerichtes Köln vom 21.3.2016 – 5 U 76/14).

Medizinrecht

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Schmerzensgeld bei Wundnaht ohne ärztliche Betäubung

wenn eine Routinebehandlung nicht dokumentiert und in der Medikamentendokumentation ein Lokalanästhesie tätig um nicht vermerkt ist, ist davon auszugehen, dass bei einer Routinebehandlung ein Lokalanästhesie tätig um nicht verabreicht wurde. Nach Auffassung des Kammergerichtes Berlin ist zu dokumentieren, welche Medikamente einem Patienten verabreicht werden. Denn sonst könne nicht ausgeschlossen werden, dass es zu ungewollten Wechselwirkungen kommt. Das Gericht hat entschieden, dass bei einer Wundnaht von sieben Stichen ohne ärztliche Betäubung ein grober Behandlungsfehler vorliegt (Urteil des KG Berlin vom 13.10.2014 – 20 U224/12).

Medizinrecht

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Rentenversicherungsrecht

Ein approbierter Tierarzt, welcher als wissenschaftlicher Mitarbeiter im veterinä rmedizinischen Außendienst beschäftigt ist, ist von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung zu befreien Die Rentenversicherung hatte den Befreiungsantrag abgelehnt, da eine berufsspezifische Tätigkeit als Tierarzt nicht ausgeübt werde. Es würde
keine approbationspflichtige Tätigkeit ausgeübt. Das Bundessozialgericht ist dem entgegengetreten. Die konkret ausgeübte Tätigkeit sei nach den versorgungs – und kammerrechtlichen Normen zu prüfen. Es ist zu beurteilen, ob wegen der konkret ausgeübten
Tätigkeit Pflichtmitgliedschaft in einer Versorgungseinrichtung und einer berufsständigen Kammer besteht. Nach § 2 BerufsO der Landesärztekammer Baden – Württemberg vom 20.12.2001, IdF vom 25.6.2015 ist unter tierärztlicher Berufsausübung  jede Tätigkeit zu verstehen, die Kenntnisse und Fähigkeiten voraussetzt, die während desveterinärmedizinischen Studiums erworben werden, sofern die Bestimmungen der §§ 2, 3 BTÄO erfüllt sind. Bereits die Anstellung als „wissenschaftlicher Mitarbeiter“ würde darauf hindeuten, dass eine besondere Sachkunde und Ausbildung für diese Tätigkeit erforderlich sei. Weiter führt das Bundessozialgericht aus, dass der kammerrechtliche Begriff der Berufsausübung im Bereich des Heilberufsrechts weiter auszulegen sei als derjenige im Sinne des Approbation. Unter ärztlicher, zahnärztlicher oder tierärztlicher Tätigkeit würden nicht nur diejenigen Tätigkeiten verstanden, für die die ärztliche, zahnärztliche oder tierärztlicher Approbation oder Erlaubnis Voraussetzung sei, sondern auch jene Tätigkeiten, bei welchen Kenntnisse verwertet werden, die aufgrund einer ärztlichen, zahnärztlichen oder tierärztlichen Tätigkeit erworben wurden oder die nach den jeweils geltenden Vorschriften Gegenstand
der ärztlichen zahnärztlichen oder tierärztlichen Ausbildung, Fort – oder Weiterbildung sind. Der Begriff der ärztlichen Tätigkeit umfasse daher auch solche Tätigkeiten eines Mitglieds, bei denen er seine im Medizinstudium erlangten Fachkenntnisse einsetzt, selbst wenn sie nur
mitverwendet würden. Ausgenommen seien lediglich berufsfremde Tätigkeiten, die in keinerlei Zusammenhang mit der ärztlichen Ausbildung und den medizinischen Fachkenntnissen stünden. Hingegen bedürfe es nicht der Voraussetzung, dass die konkrete Tätigkeit eine Approbation als Tierarzt voraussetze (Urteil des Bundessozialgerichts vom
7.12.2017 – B5 RE 10/16 R).

In Anlehnung an diese Rechtsprechung hat das Bundessozialgericht am 22.3.2018 entschieden, dass ein approbierter Apotheker, welcher als Verantwortlicher für Medizinprodukte, Arzneibuchfragen und Fachinformationen in einem Unternehmen beschäftigt ist, welches Konzepte für die Reinigungs – und Sterilisationsprozessüberwachung zur Aufbereitung von Medizinprodukten erarbeitet, von der Versicherungspflicht zu befreien ist, wenn er auch eine andere, nicht berufsfremde Tätigkeit ausübt und nicht als approbierter Apotheker tätig ist. Der Rechtsstreit wurde an das LSG zurückverwiesen (BSG vom 22.3.2018 –B5 RE 5/16 R).

Ein Opernchorsänger, welcher als Choraushilfe nach einer kurzen szenischen Einweisung und Information über die musikalische Strichfassung an zwei Aufführungen teilnimmt, unterliegt aufgrund dieser Tätigkeit nicht der Versicherungspflicht in den Zweigen der Sozialversicherung. Es besteht keine Einbindung in die Arbeitsorganisation des Theaters. Ein
von der Notwendigkeit des Zusammenwirkens im Ensemble unabhängiges Weisungsrecht ist nicht gegeben. Zudem bestand keine Teilnahmepflicht an Chorproben. Im Vordergrund stehen die besonderen gesanglichen künstlerisch – gestaltenden Fähigkeiten des Sängers, welche mit der Kurzfristigkeit des Einsatzes verbunden sind. Der Abgrenzungskatalog für unter anderem im Bereich Theater tätige Personen enthalte lediglich Beurteilungshilfen, binde hingegen nicht die Sozialgerichte bei der Gesamtwürdigung im Einzelfall (Urteil des BSG vom 14.3.018 – B12 KR 3/17R).

Das Bundessozialgericht bestätigt seine Rechtsprechung, wonach ein Gesellschafter – Geschäftsführer nur dann nicht abhängig beschäftigt ist, wenn er die Rechtsmacht besitzt, durch Einflussnahme auf die Gesellschafterversammlung die Geschicke der Gesellschaft zu bestimmen. Hält er mehr als 50 % der Anteile am Stammkapital, bestimmt er regelmäßig die Geschicke der Gesellschaft. Ausnahmsweise besteht eine abhängige Beschäftigung auch dann nicht, wenn der Geschäftsführer zwar kein Mehrheitsgesellschafter ist, er hingegen bei einer geringeren Kapitalbeteiligung oder wenn er exakt 50 % der Anteile hält, über eine qualifizierte Sperrminorität verfügt, so dass er in der Lage ist, ihm nicht genehme Weisungen der Gesellschafterversammlung zu verhindern. Die Rechtsmacht muss sich aus dem durch Gesellschaftervertrag vereinbarten Stimmgewicht ergeben. Eine unwiderrufliche Option auf den Erwerb zusätzlicher Geschäftsanteile ist nicht zu berücksichtigen. Entscheidend ist die aufgrund des Gesellschaftsvertrags bestehende Rechtsmacht. Unerheblich ist, ob der Gesellschafter – Geschäftsführer im Außenverhältnis weitreichende Befugnisse und Freiheiten hat (Urteil des BSG vom 14.3.2018 – B 12 KR 13/17R).

Ein Musiklehrer, welcher mit einer kommunalen Musikschule wiederholt Honorarverträge abschliesst, hat unterliegt nicht der Versicherungspflicht. Entscheidend ist, dass ein freies Dienstverhältnis vereinbart und tatsächlich gelebt wird. Im Rahmen der Gesamtwürdigung besteht keine sozialversicherungspflichtige Beschäftigung, auch wenn das Lehrplanwerk des Verbandes Deutscher Musikschulen von dem Musiklehrer zu beachten ist. Hierbei handelt es sich nur um eine Rahmenvorgabe. Eine persönliche Abhängigkeit zu der Musikschule besteht nicht. Weisungen hinsichtlich Zeit und Ort der Durchführung der Tätigkeit bestehen nur in Rahmenvereinbarungen, zumal der Lehrer in gewissen zeitlichen Grenzen die Unterrichtseinheit mit den Schülern frei vereinbaren kann. Der Musiklehrer ist befugt einzelne Schüler abzulehnen und muss nicht an Planungskonferenzen für Konzerte teilnehmen. Unter Gesamtwürdigung dieser Umstände liegt keine sozialversicherungspflichtige Beschäftigung auszugehen. (Urteil des BSG vom14.3.2018 –B1R3/17R).

Wird einem Rentenversicherungsträger die Zahlung einer vorzeitig bezogenen Altersrente durch einen Haftpflichtversicherer infolge eines Regressanspruchs vollständig erstattet, ist der Versicherte bei der Berechnung einer darauffolgenden (Regel –) Altersrente so zu stellen, als hätte er die Entgeltpunkte, die der früheren Rente zu Grunde lagen, „nicht mehr vorzeitig in Anspruch genommen“. Wenn auch das Gesetz keine ausdrückliche Regelung zu den Folgen eines erfolgreichen Rückgriffs des Rentenversicherungsträgers gegen einen schadensersatzpflichtigen Schädiger wegen der an einen Geschädigten aufgrund des Schadensereignisses erbrachten Rentenleistungen nach § 116 Abs.1 S. 1 SGB X im Hinblick auf einen nachfolgenden Wechsel in eine andere Rente nicht enthält, ist diese Regelungslücke planwidrig. Nach Auffassung des BSG ist sie mit einer Durchbrechung der grundsätzlichen Fortschreibung des abgesenkten Zugangsfaktors bei der Regelaltersrente zu schließen, so dass in Fällen der vollständigen Erstattung der vorzeitig in Anspruch genommenen Altersrente eine Anhebung des Zugangsfaktors auf 1,0 zu erfolgen hat. (Urteil des Bundessozialgerichts vom 13.12.2017 – B 13 R 13/17 R).

 

Sozialrecht

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Krankenversicherungsrecht

 

Einem Versicherten ist Krankengeld zu zahlen, wenn er zur Feststellung der fortbestehenden Arbeitsunfähigkeit zeitgerecht persönlich einen Vertragsarzt aufsucht und der Arzt die Ausstellung einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung irrtümlich aus nichtmedizinischen Gründen unterlässt. Damit hat das Bundessozialgericht die bisherige höchstrichterliche Rechtsprechung weiterentwickelt, wonach Krankengeld auch in solchen Fällen weiterzuzahlen ist, wenn der Versicherte sich rechtzeitig persönlich bei einem Vertragsarzt vorstellte und dieser aus medizinischen Gründen zu Unrecht die Arbeitsunfähigkeit verneint hat. Hat ein Versicherter entsprechend den gesetzlichen Vorgaben innerhalb des zeitlichen Rahmens einer zuvor attestierten Arbeitsunfähigkeit einen Vertragsarzt zu dem Zweck aufgesucht, um für die Weitergewährung von Krankengeld eine ärztliche Arbeitsunfähigkeit Folgebescheinigung zu erlangen und hat dazu ein Arzt – Patienten – Kontakt stattgefunden, unterbleibt dennoch die Erteilung einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, könne nicht entscheidend sein, aus welchen Gründen der Vertragsarzt dem Versicherten die erbetene Bescheinigung zu Unrecht nicht erteilt hat. (Urteil des Bundessozialgerichts vom 11.5.2017 – B3 KR 22/15R).

Verletztengeld ist von der Krankenkasse auch während eines Urlaubs im Ausland zu zahlen, wenn die Arbeitsunfähigkeit vor dem Urlaub in Deutschland festgestellt worden ist und während des Urlaubs vorliegt. Lehnt die Krankenkasse die Zahlung von Krankengeld ab mit der Begründung die Erkrankung könne sich im Urlaub verschlechtern und eine positive Auswirkung des Urlaubs auf die Genesung sei nicht gesetzlich gesichert, übt sie ihr Ermessen fehlerhaft aus. Sinn und Zweck der Vorschrift über das Ruhen des Krankengeldanspruchs bei einem Auslandsurlaub ist nur den Missbrauch der Inanspruchnahme von Krankengeld in den Fällen zu verhindern, in denen die Arbeitsunfähigkeit im Ausland nur mit Schwierigkeiten festgestellt werden kann (Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 20.2.2018 – S 4 KR 2398/17).

Versicherte haben gegenüber ihrer Krankenkasse keinen Anspruch auf Freistellung von Kosten für Inkontinenzmaterial, für welches die Krankenkasse aufkommt. Wenn auch Inkontinenzmaterial bei Erwachsenen nicht von vornherein von der Leistungspflicht der Krankenkasse ausgeschlossen sei, ist nach dem Gesetzeswortlaut nur die „Versorgung „mit Hilfsmitteln, nicht auch die „Entsorgung“ zu leisten. Die Entsorgung von Inkontinenzmaterial sei für den Gebrauch des Hilfsmittels nicht erforderlich. Es i handelt sich dabei um Folgekosten (Urteil des BSG vom 15.3.2018 – B3 KR 4/17R).

 

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